廠房租賃合同出租方（以下簡稱甲方）承租方（以下簡稱乙方）。根據有關法律法規(guī)，甲乙雙方經友好協(xié)商一致達成如下廠房租賃合同條款，以供遵守。 下面就是小編給大家?guī)淼膹S房大院租賃雙方合同范文五篇，歡迎查閱！

廠房大院租賃雙方合同范文1

編號:

本合同當事人

委托人(甲方):

中介人(乙方):

依據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定,委托人與中介人在平等,自愿的基礎上,就房屋租賃中介的有關事宜達成協(xié)議如下:

第一條委托事項

甲方委托乙方在委托期限內為其中介尋找符合以下條件的房屋(必備條件請在方格內劃鉤,參考條件請劃圈,未選條件請劃斜線),并協(xié)助促成其與出租人簽訂房屋租賃合同:

坐落:____□;樓房為___室___廳___衛(wèi)□;平房為___間□;無裝修□;一般裝修□;精裝修□;防盜門□;有線電視接口□;空調□;天然氣□;煤氣□;集中供暖□;土暖氣□;熱水器□;電話□;電視機□;電冰箱□;洗衣機□;上下水□;家具□____□;樓層:___□;結構:____□;朝向:____□;建筑面積:_____平方米□;月租金標準:____元□;租期:____□;房屋用途:_____□

房屋權屬:________

其他條件:________

乙方還應提供以下服務:___________.

第二條委托期限

自____年___月___日至____年___月___日.

超過以上期限仍需要中介服務的,雙方另行簽訂中介合同或以書面形式將本合同委托期限延長.

第三條現場看房

乙方應陪同甲方到房屋現場看房.

乙方應當制做看房的書面記錄,列明房屋的具體地址,看房時間及其他事項.看房記錄需經甲方簽字確認,由雙方各執(zhí)一份.

乙方為甲方尋找的房屋不滿足甲方提出的必備條件或者甲方不滿足出租人提出的特別條件要求的,甲方有權拒絕簽字并拒絕支付看房費.

第四條甲方義務

一)應出示身份證_______等真實的身份資格證明

二)應對乙方的中介活動提供必要的協(xié)助與配合

三)應對乙方提供的房屋資料保守秘密

四)不得在委托期限內及期限屆滿后____日內與乙方介紹的出租人進行私下交易.

第五條乙方義務

一)應出示營業(yè)執(zhí)照,房地產經紀機構資質證書等合法的經營資格證明

二)應盡力完成甲方的委托事項,按照本合同第一條甲方提出的條件為甲方尋找房屋,將處理情況及時向甲方如實匯報,為甲方看房和與出租人簽訂房屋租賃合同提供聯絡,協(xié)助,撮合等服務,并促成甲方與出租人的房屋租賃合同成立

三)應保證為甲方提供的房屋資料已經事先核實,并且甲方滿足出租人提出的特別條件要求

四)不得提供虛假信息,隱瞞重要事實或與他人惡意串通,損害甲方利益

五)對甲方的經濟情況,個人信息,商業(yè)秘密等保守秘密

六)應保證為甲方介紹的出租人具有房屋所有權證書或對出租房屋依法享有出租權利的其他證明及身份證,營業(yè)執(zhí)照等身份資格證明;保證出租房屋產權明晰,不存在所有權糾紛或者其他權利糾紛

七)收取看房費,傭金,中介活動費用的,應向甲方開具合法,規(guī)范的收費票據

八)本合同簽訂后,乙方不得以任何形式向甲方收取任何名目的預收費用.

第六條委托事項的完成

第七條費用與傭金

一)看房費

看房費是指乙方陪同甲方到房屋現場看房實際發(fā)生的費用.

看房費用由甲方承擔.看房費用為:每次____元.甲方可以一次性交納看房費用_____元,可看房_____次.

乙方完成委托事項的,甲方支付的看房費用費抵作傭金.

二)傭金

傭金是指乙方完成委托事項后應得的報酬.

乙方完成委托事項的,甲方應按照實際月租金的___%向乙方支付傭金.

傭金應在甲方與出租人簽訂房屋租賃合同后日內支付.

傭金的支付方式:現金□;支票□;____.

委托事項未完成或未在委托期限內完成的,乙方不得要求支付傭金.

三)中介活動費用

中介活動費用是指乙方為完成委托事項實際支出的必要費用(不包括看房費,傭金).

乙方完成委托事項的,中介活動費用由乙方承擔.非因乙方故意或過失導致委托事項未完成或未在委托期限內完成的,乙方可以要求甲方支付必要的,合理的中介活動費用.乙方要求甲方支付上述費用的,應當如實列明,并出具相關票據,做出合理解釋.

除看房費,傭金和中介活動費用外,乙方不得向甲方收取其他任何費用(押金,信息費等).

第八條轉委托

乙方將委托事項全部或部分轉委托給第三人處理,應當事先征得甲方的同意.

第九條本合同解除的條件

雙方可以以書面形式協(xié)商解除合同.

第十條違約責任

一)甲方違反保密義務的,應按照_____標準支付違約金

二)在本合同第四條約定的期限內,甲方與乙方介紹的出租人私下成交的,應按照______的標準支付違約金,乙方仍有權取得約定的傭金

三)甲方未如約支付看房費,傭金,中介活動費用的,應按照_____的標準支付違約金

四)乙方違反保密義務的,應按照_____標準支付違約金

五)乙方怠于履行盡力義務的,不得向甲方要求支付看房費,傭金,中介活動費用

六)乙方提供虛假信息,隱瞞重要事實或有惡意串通行為的,除退還已收取的看房費,傭金,中介活動費用外,應按照_____標準支付違約金.甲方除按約定支付違約金外,還應對超出違約金以外的損失進行賠償.

七)乙方為甲方介紹的出租人不具有房屋所有權證書或對出租房屋依法享有出租權利的其他證明或身份資格證明,或所介紹房屋存在所有權糾紛或者其他任何權利瑕疵的,除退還已收取的看房費,傭金,中介活動費用外,應按照______標準支付違約金,甲方除按約定支付違約金外,還應對超出違約金以外的損失進行賠償.

第十一條合同爭議的解決辦法

本合同項下發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商或申請調解;協(xié)商或調解解決不成的,按下列第___種方式解決(以下兩種方式只能選擇一種):

一)提交仲裁委員會仲裁

二)依法向有管轄權的人民法院起訴.

第十二條其他約定事項

第十三條本合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份.經雙方簽字蓋章后生效.第十四條合同一經生效,即對雙方具有法律約束力.雙方經協(xié)商一致可以對合同內容進行變更或對未盡事項做出補充規(guī)定.變更或補充規(guī)定應當采取書面形式,與本合同具有同等效力.

第十五條本合同相關條款的約定是在不違背國家法律,法規(guī)和地方性法規(guī)的前提下做出的,如果國家法律,法規(guī)和地方性法規(guī)對委托人,中介人及出租人的資質,資格及其他有關方面有特別規(guī)定的,從其規(guī)定.

委托人(章:)中介人(章):

住所:住所:

身份證號:法定代表人:

法定代表人:營業(yè)執(zhí)照號碼:

營業(yè)執(zhí)照號碼:簽約代表:

委托代理人:房地產經紀機構資質證書號碼:

電話:電話:

傳真:傳真:

郵政編碼;郵政編碼:

合同簽訂時間:合同簽訂時間:

合同簽訂地點:合同簽訂地點:

廠房大院租賃雙方合同范文2

出租方（甲方）

地址：電話：

承租方（乙方）

地址：電話：

根據相關規(guī)定，經甲、乙雙方友好協(xié)商一致，自愿訂立如下協(xié)議：

一、甲方將東莞市塘廈鎮(zhèn)大坪村廠房宿舍租賃給乙方使用，面積約____平方米。

二、乙方租用該廠房期限為三年，即自____年___月__日至____年___月__日止。前30天為裝修期，裝修期內甲方免收租金。正式起租時間為____年___月__日。

三、廠房與宿舍每月租金共計為人民幣玖仟元（￥____________元）

四、甲乙雙方簽訂合同時，乙方向甲方支付保證金人民幣________元和第一個月的租金________元。合約期滿乙方付清租金及一切費用之后，甲方應將保證金全額無息退還乙方。

五、乙方應于每月10日前向甲方交付租金。

六、甲方將廠房出租給乙方作生產用途使用。如乙方用于其他用途，須經甲方書面同意，并按有關法律、法規(guī)的規(guī)定辦理改變房屋用途手續(xù)。

七、甲方為乙方提供用電用水。電費按供電公司標準收取。水費按自來水公司標準收取。

八、乙方應保持廠房和宿舍的原貌，不得隨意拆改建筑物、設施、設備。如乙方需改建或維修建筑物，須經甲方同意方能實施。

九、合同期內乙方必須依法經營，依法管理，并負責租用廠房內及公共區(qū)內安全、防火、防盜等工作，如發(fā)生違法行為，由乙方負責。乙方應按國家政策法令正當使用該物業(yè)，并按要求繳納工商、稅務等國家規(guī)定的費用。

十、本合同有效期內，如國家或甲方、乙方有新的規(guī)劃時，雙方應配合新的規(guī)劃執(zhí)行，甲方須提前三個月通知乙方，甲、乙雙方協(xié)商解決。

十一、本合同有效期內，任何一方違約，對方都有權提出解除本合同。由此造成的經濟損失，由違約方負責賠償。

十二、如發(fā)生自然災害、不可抗力或意外事故，使本合同無法履行時，本合同自動解除。

十三、本合同期滿后，乙方需繼續(xù)租用的，應于有效期滿之前三個月提出續(xù)租要求。在同等條件下，乙方有優(yōu)先承租權。

十四、本合同未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決。

十五、本合同一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。由甲、乙雙方代表簽定之日起生效。

甲方（簽章）代表簽字：

乙方（簽章）代表簽字：

合同簽定時間：年月日

廠房大院租賃雙方合同范文3

出租方：(以下簡稱甲方)

承租方：(以下簡稱乙方)

根據《中華人民共和國合同法》及相關的規(guī)定明確雙方的權利和關系，甲方和乙方就廠房租賃事宜，經雙方友好協(xié)商簽訂本合同。

一、廠房地址、面積：

1、地址：

2、租賃面積：廠房面積

二、租賃期限為年，自年月日期至年月日止

三、租金交納方式：

1、租金：第一年至第五年每年租金為元每平米。(實收按照每年萬元整)

2、租金支付方式：年月日先預付萬元租金，年月日再付萬元租金，以后每年分兩次付款(1年租金為萬元整)。

四、甲方的責任

1、在租賃期間如廠房發(fā)生漏雨等情況，甲方應積極修繕，所需費用由甲方承擔，由于地震等不可抗力造成的建筑物破損，由甲方承擔。

2、土地使用稅和房屋使用稅由甲方負責。

五、乙方的責任

1、乙方按照雙方的約定，如期交納租金。

2、乙方根據使用量交納電費。電費價格按照威海市現行標準交納。水費按使用量交納水費，水費價格按照威海市現行標準繳納。

六、在租賃期內經甲方的統(tǒng)一，在生產必須的范圍內可以改造，搭建或增設建筑物。但乙方使用的建筑物應積極修繕，所需費用由乙方承擔。甲方增設的建筑物，按照增設面積加收租賃費，若乙方增設的建筑物，增設的部分不用繳納租賃費。但甲方負責協(xié)調增設的建筑物的行政手續(xù)的辦理。

七、租賃期滿，改造、搭建、增設的部分建筑物甲方無償所有，乙方自行增加的設備可以拆走。改造、搭建、增設的部分甲方不得提出恢復原裝的要求。

八、合同終止時，乙方應盡量保證原設備的完好無損。期滿前三個月應通知甲方是否續(xù)租，如果續(xù)租，甲方應優(yōu)先租給乙方。租賃價格根據國家物價上升指數雙方協(xié)商確定。

九、乙方不可抗力無法持續(xù)經營時，應提前三個月通知甲方，并支付一個月的租金作為違約金?？商崆敖K止合同。

十、在租賃期間乙方不得擅自轉租，轉讓第三者。如需轉租必須甲方書面同意。

十一、乙方在處理對外事務時，遇到困難，甲方應積極協(xié)助，但不能干涉乙方的生產經營活動。

十二、違約責任

1、甲方未按照前面上述合同條款的規(guī)定要求向乙方交付廠房，否則應負責賠償乙方因此受到的直接經濟損失。自延長交付之日起甲方向乙方每日支付總租金千分之三的滯納金。

2、乙方不繳納或不及時繳納租金及水電費時，甲方有權停止水電供應，乙方應交清所欠租金。

十三、爭議解決方式，雙方在履行本合同時發(fā)生爭議協(xié)商解決，協(xié)商不成，經雙方同意由威海市仲裁委員會仲裁解決。

十四、本合同未盡事宜，有雙方協(xié)商確定。所有合同的修改解釋都應書面的形式作出并雙方簽字蓋章。

十五、本合同由中文書寫，自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同擬一式四份，雙方各執(zhí)一份。其他報送審批機關。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

廠房大院租賃雙方合同范文4

出租方：___，以下簡稱甲方

承租方：___，以下簡稱乙方

根據《中華人民共和國》及有關規(guī)定，為明確甲、乙雙方的權利義務關系，經雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。

第一條甲方將自有的坐落在___市___街___巷___號的房屋___棟___間，建筑面積___平方米、使用面積___平方米，類型___，結構等級___，完損等級___，主要裝修設備___，出租給乙方作___使用。

第二條租賃期限租賃期共___個月，甲方從___年___月___日起將出租房屋交付乙方使用，至___年___月___日收回。

乙方有下列情形之一的，甲方可以終止合同，收回房屋：

1.擅自將房屋轉租、分租、轉讓、轉借、聯營、入股或與他人調劑交換的;

2.利用承租房屋進行非法活動，損害公共利益的;

3.拖欠租金__個月或空置__月的。合同期滿后，如甲方仍繼續(xù)廠房出租的，乙方擁有優(yōu)先承租權。租賃合同因期滿而終止時，如乙方確實無法找到房屋，可與甲方協(xié)商酌情延長租賃期限。

第三條租金和租金交納期限、稅費和稅費交納方式

甲乙雙方議定月租金___元，由乙方在___月___日交納給甲方。先付后用。甲方收取租金時必須出具由稅務機關或縣以上財政部門監(jiān)制的收租憑證。無合法收租憑證的乙方可以拒付。

甲乙雙方按規(guī)定的稅率和標準交納房產租賃稅費，交納方式按下列第__款執(zhí)行：

1.有關稅法和鎮(zhèn)政發(fā)(90)第34號文件規(guī)定比例由甲、乙方各自負擔;

2.甲、乙雙方議定。

第四條租賃期間的房屋修繕和裝飾修繕房屋是甲方的義務。甲方對出租房屋及其設備應定期檢查，及時修繕，做到不漏、不淹、三通(戶內上水、下水、照明電)和門窗好，以保障乙方安全正常使用。

修繕范圍和標準按城建部(87)城住公字第13號通知執(zhí)行。甲方修繕房屋時，乙方應積極協(xié)助，不得阻撓施工。出租房屋的修繕，經甲乙雙方商定，采取下述第___款辦法處理：1.按規(guī)定的維修范圍，由甲方出資并組織施工;2.由乙方在甲方允諾的維修范圍和工程項目內，先行墊支維修費并組織施工，竣工后，其維修費用憑正式發(fā)票在乙方應交納的房租中分___次扣除;3.由乙方負責維修;

4.甲乙雙方議定。乙方因使用需要，在不影響房屋結構的前提下，可以對承租房屋進行裝飾，但其規(guī)模、范圍、工藝、用料等均應事先得到甲方同意后方可施工。對裝飾物的工料費和租賃期滿后的權屬處理，雙方議定：

工料費由___方承擔();

所有權屬___方()

第五條租賃雙方的變更1.如甲方按法定手續(xù)程序將房產所有權轉移給第三方時，在無約定的情況下，本合同對新的房產所有者繼續(xù)有效;

2.甲方出售房屋，須在三個月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優(yōu)先購買權;

3.乙方需要與第三人互換用房時，應事先征得甲方同意，甲方應當支持乙方的合理要求。

第六條違約責任1.甲方未按本合同第一、二條的約定向乙方交付符合要求的房屋，負責賠償___元。

2.租賃雙方如有一方未履行第四條約定的有關條款的，違約方負責賠償對方___元。

3.乙方逾期交付租金，除仍應補交欠租外，并按租金的___%，以天數計算向甲方交付違約金。4.甲方向乙方收取約定租金以外的費用，乙方有權拒付。5.乙方擅自將承租房屋轉給他人使用，甲方有權責令停止轉讓行為，終止租賃合同。同時按約定租金的___%，以天數計算由乙方向甲方支付違約金。6.本合同期滿時，乙方未經甲方同意，繼續(xù)使用承租房屋，按約定租金的___%，以天數計算向甲方支付違約金后，甲方仍有終止合同的申訴權。上述違約行為的經濟索賠事宜，甲乙雙方議定在本合同簽證機關的監(jiān)督下進行。

第七條免責條件1.房屋如因不可抗拒的原因導致損毀或造成乙方損失的，甲乙雙方互不承擔責任。

2.因市政建設需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲乙雙方造成損失，互不承擔責任。因上述原因而終止合同的，租金按實際使用時間計算，多退少補。

第八條爭議解決的方式本合同在履行中如發(fā)生爭議，雙方應協(xié)商解決;協(xié)商不成時，任何一方均可向房屋租賃管理機關申請調解，調解無效時，可向市工商行政管理局經濟合同仲裁委員會申請仲裁，也可以向人民法院起訴。

第九條其他約定事宜第十條本合同未盡事宜，甲乙雙方可共同協(xié)商，簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議報送市房屋租賃管理機關認可并報有關部門備案后，與本合同具有同等效力。本合同一式4份，其中正本2份，甲乙方各執(zhí)1份;副本2份，送市房管局、工商局備案。

出租方：(蓋章)承租方：(蓋章)法定代表人：(簽名)法定代表人：(簽名)

委托代理人：(簽名)委托代理人：(簽名）

廠房大院租賃雙方合同范文5

出租方：_________(以下簡稱甲方)

承租方：_________(以下簡稱乙方)

根據有關法律法規(guī)，甲乙雙方經友好協(xié)商一致達成如下條款，以供遵守。

第一條租賃物位置、面積、功能及用途

1.1甲方將位于_________的廠房、倉庫及相應場地(以下簡稱租賃物)租賃于乙方使用，具體包括：樓板房間，車間間，石棉瓦房間。租賃物面積甲乙雙方認可確定為_________平方米。

1.2本租賃物的功能為_________，包租給乙方使用。乙方根據生產經營之需要可以轉變使用功能，無須征得甲方同意，因轉變功能所需辦理的全部手續(xù)由乙方按政府的有關規(guī)定申報，因改變使用功能

所應交納的全部費用由乙方自行承擔。

1.3本租賃物采取包租的方式，由乙方自行管理。

第二條租賃期限

2.1租賃期限為_______年，即從_______年_____月____日起至_____年____月____日止。

2.2租賃期限屆滿前________個月提出，經甲方同意后，甲乙雙方將對有關租賃事項重新簽訂租賃合同。在同等承租條件下，乙方

有優(yōu)先權。

第三條免租期及租賃物的交付

3.1租賃物的免租期為_______個月，即從_________年_________月_______日起至__________月_______日止。免租期屆滿次日為起租日，由起租日開始計收租金。

3.2在本出租合同生效之日起_________日內，甲方將租賃物

按現狀交付乙方使用，且乙方同意按租賃物及設施的現狀承租。

第四條租賃費用

甲乙雙方約定本合同項下的租金定額為每年元，每年的十月一日作為支付下一年租金的截止日。

第五條租賃費用的支付

5.1乙方應于本合同簽訂之前，向甲方先行支付第一年部分租金人民幣_________元，第一年租金的余額將于_________月_________日_________日前向甲方一次性支付完畢。

5.2乙方應于每年十月一日以前向甲方支付下一年度租金，租金支付方式為：現金支付。

第六條租賃物的轉讓

在租賃期限內，若遇甲方轉讓出租物的部分或全部產權，甲方應確保受讓人繼續(xù)履行本合同。在同等受讓條件下，乙方對本出

租物享有優(yōu)先購買權。

第七條專用設施、場地的維修、保養(yǎng)

7.1本合同下的專用設施、附屬物包括但不限于：車間現有行車、車間外深井、深井內水泵及其他設施。乙方在租賃期間享有租賃物所屬設施的專用權。乙方應負責租賃物內專用設施的維護、保養(yǎng)，并保證在本合同終止時專用設施以可靠運行狀態(tài)隨同租賃物歸還甲方。

7.2乙方對租賃物附屬物負有妥善使用及維護之責任，對各種可能出現的故障和危險應及時消除，以避免可能發(fā)生的隱患。

7.3乙方在租賃期限內應愛護租賃物，因乙方使用不當造成租賃物損壞，乙方應負責維修，費用由乙方承擔。

第八條裝修改擴建條款

8.1在租賃期限內乙方根據生產經營的需要，在不影響現有房屋結構的前提下有權對租賃物進行裝修、改建、擴建，且無需征得甲

方的同意。

8.2如乙方在租賃期間新建房屋，該新建房屋應由乙方在本合同期滿后自行處理，甲方無權處理。

第九條保證條款

9.1甲方保證所出租的廠房、場地權屬清晰，不存在任何現有或可能的法律缺陷，如因此問題而給乙方的生產經營造成損失的，甲方應向乙方支付相應的直接和間接損失，或按年租金的%向乙方支付違約金。

9.2甲方保證出入場地包括廠門口到車間道路暢通無阻，不能以任何形式占用公攤道路。

9.3除租金外，甲方不得向乙方收取其他任何費用?？赡芟蛴嘘P部門繳納的諸如：治安聯防費、綠化費村道路硬化費、管理費、土地使用費等一切與乙方生產經營無關的費用均由甲方負責繳納。

9.4甲方保證現有場地的供電設施具備100千瓦的供電能力，如需增容，相關事項由甲方負責辦理，相關費用由甲方支付。

9.5甲方保證不干涉乙方在所租賃的廠房場地有效面積內自由支配。

9.6乙方保證及時足額支付租金，逾期不支付的愿承擔相應違約責任。

第十條租賃物的轉租

在租賃合同期間內，乙方方可將租賃物的部分面積轉租，轉租部分的管理工作由乙方負責，包括向轉租戶收取租金等。本合同規(guī)定的甲乙雙方的責任和權利不因乙方轉租而改變。乙方對因轉租而產生的稅、費，由乙方負責。

第十一條：債權債務的處理

乙方承租之前，因租賃物而發(fā)生的債權債務問題由甲方承擔，乙方對此不承擔任何法律責任；乙方承租后，非因乙方生產經營使用租賃物原因而發(fā)生的與乙方無關的債權債務問題，乙方亦不承擔任何法律責任。

第十二條合同的終止

12.1在合同期內，除因政府有關租賃行為的法律法規(guī)的修改或其他不可抗力原因，甲乙雙方均不得以任何理由提前終止合同，任何一方違約，給對方造成損失的應向守約方全額支付相應損失。

12.2如因國家政策變動致使乙方不能繼續(xù)生產或因不可抗力造成房屋不能修復乙方不能繼續(xù)承租的，合同自行終止，互不承擔違約責任，甲方須退還未到期租金，租金計算至乙方將所有設備搬遷完畢之日。

第十三條廣告

13.1若乙方需在租賃物建筑物的本體設立廣告牌，須按政府的

有關規(guī)定完成相關的報批手續(xù)外無需征得甲方的同意。

13.2若乙方需在租賃物建筑物的周圍設立廣告牌，按政府有關

規(guī)定執(zhí)行，無需征得甲方同意。

第十四條：糾紛解決

本合同在履行中發(fā)生爭議，應由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，則通過訴訟程序解決。

第十五條其它條款

15.1本合同未盡事宜，經雙方協(xié)商一致后，可另行簽訂補充協(xié)議。

15.2本合同一式_________份，甲、乙雙方各執(zhí)_________份。

第十六條合同效力

本合同經雙方簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

授權代表(簽字)：_________授權代表(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日