合同不僅提供了法律保護，同時也為業(yè)務(wù)合作伙伴提供了一種可靠的參考框架，以促進有效的溝通和協(xié)作。寫好保潔勞務(wù)合同協(xié)議書要注意什么？小編給大家分享保潔勞務(wù)合同協(xié)議書，希望對大家有所幫助。

保潔勞務(wù)合同協(xié)議書篇1

甲方法定代表人或代理人通訊地址乙方戶籍類型(非農(nóng)業(yè)、農(nóng)業(yè))(如北京戶籍、非農(nóng)業(yè)戶口)居民身份證號碼戶籍家庭通訊住址__編碼現(xiàn)居住地址__編碼聯(lián)系電話(手機)：固定電話：配偶(緊急聯(lián)系人)姓名：聯(lián)系電話：根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》和有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方作為平等的民事主體，經(jīng)協(xié)商一致，確立勞務(wù)合作關(guān)系，自愿就具體勞務(wù)內(nèi)容簽訂本合同，以便雙方共同遵守。第一條雙方是建立在地位平等，協(xié)商一致的前提下，就勞務(wù)事項達成的勞務(wù)協(xié)議，雙方僅僅是勞務(wù)合作關(guān)系，非雇傭關(guān)系。本勞務(wù)合同期限為________年，于________年____月____日至年月____日終止。合作期限屆滿，雙方不再具有任何法律關(guān)系，但乙方享有優(yōu)先繼續(xù)合作的權(quán)利。第二條乙方承擔(dān)的勞務(wù)內(nèi)容為：承擔(dān)甲方生物技術(shù)中心實驗區(qū)及辦公區(qū)域的保潔服務(wù)。1、尊重甲方的管理制度;保潔服務(wù)過程中，不影響甲方的正常工作;保持個人衛(wèi)生、操作衛(wèi)生及身體健康。2、按照規(guī)定的時間和保潔標準做好甲方指定區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生整潔服務(wù)。3、妥善收集、整理、清運垃圾，并存放于甲方指定地點。4、增強成本意識，愛惜保潔工具及洗滌清潔用品。5、非勞務(wù)服務(wù)時間段，乙方自由活動，可以在甲方提供的場所內(nèi)休息，但不得在甲方辦公或?qū)嶒瀰^(qū)內(nèi)閑逛。6、其它：第三條須達到的勞務(wù)要求：1、為便于雙方合作完成勞務(wù)內(nèi)容，甲方會將勞務(wù)時間安排、勞務(wù)附屬條件配臵、勞務(wù)內(nèi)容、勞務(wù)內(nèi)容完成時間、需要達到的技術(shù)參數(shù)或標準等方面告知乙方，雙方應(yīng)該充分理解和配合，以便很好的完成勞務(wù)內(nèi)容。2、甲方根據(jù)勞務(wù)內(nèi)容可以提供必要的條件、設(shè)施、場所、用具讓乙方完成勞務(wù)。3、乙方在勞務(wù)期間及非勞務(wù)期間，不得違反甲方的規(guī)章制度以至于影響甲方及甲方員工的正常工作。非勞務(wù)服務(wù)時間段，乙方自由活動，可以在甲方提供的場所內(nèi)休息，但不得在甲方辦公或廠區(qū)內(nèi)閑逛。4、其它：第四條乙方提供勞務(wù)方式為：以乙方的知識、特有技能、服務(wù)提供勞務(wù)，因為雙方系合作關(guān)系，乙方不得讓其他人代為履行本勞務(wù)協(xié)議。第五條乙方負有保守甲方商業(yè)秘密的義務(wù)。商業(yè)秘密是指：甲方未公開的財務(wù)數(shù)據(jù)資料;甲方的所有客戶信息;甲方未公開進行中或計劃談判的投資項目信息及資料;甲方相關(guān)科研項目信息;甲方技術(shù)配方、技術(shù)秘密的信息及資料;因乙方勞務(wù)范圍知悉的能給甲方帶來經(jīng)濟利益的信息及資料、甲方所有其他的非為業(yè)內(nèi)同行所知悉的信息及資料等。包括但不僅限于包括客戶名單、行銷計劃、采購資料、定價政策、財務(wù)資料、進貨渠道、技術(shù)方案、工程設(shè)計、電路設(shè)計、制造方法、配方、工藝流程、技術(shù)指標、計算機軟件、數(shù)據(jù)庫、研究開發(fā)記錄、技術(shù)報告、檢測報告、實驗數(shù)據(jù)、實驗結(jié)果、圖紙、樣品、樣機、模型、模具、操作手冊、技術(shù)文檔、相關(guān)的函電等等。除了勞務(wù)需要或經(jīng)過甲方書面同意，乙方不得擅自利用、讓他人利用或?qū)λ诵孤渡虡I(yè)秘密，如果使用、發(fā)表、泄露有關(guān)甲方商業(yè)秘密將使甲方的業(yè)務(wù)及聲譽受到損害，乙方在勞務(wù)合作期間，應(yīng)盡其最大努力避免此種情況發(fā)生。此種保密要求不受時間限制;只有法庭判定應(yīng)當(dāng)公開的信息或甲方已經(jīng)通過紙質(zhì)媒體公開該信息。乙方違反保守商業(yè)秘密事項，給甲方造成經(jīng)濟損失的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任，甲方保留進一步追究乙方相關(guān)法律責(zé)任的權(quán)利。第六條甲方支付乙方勞務(wù)報酬的標準：按照每月人民幣1500元的標準向乙方支付或按照方式進行支付。甲方為乙方購買人身意外傷害保險，受益方為甲方，用于乙方在為甲方提供勞務(wù)過程中發(fā)生意外傷害的補償。保險期間與勞務(wù)合同期限相同。

保潔勞務(wù)合同協(xié)議書篇2

鑒于乙方為退休人員，不具備勞動法律關(guān)系的主體資格。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》和有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商一致，自愿簽訂本勞務(wù)協(xié)議，共同遵守本協(xié)議所列條款。第一條本協(xié)議期限為________年。本協(xié)議于________年____月____日生效，至________年____月____日終止。第二條乙方承擔(dān)的勞務(wù)內(nèi)容為：乙方在甲方擔(dān)任保潔員一職，具體工作內(nèi)容為：1.每天辦公室公共區(qū)域和辦公桌椅的保潔工作;2.來人來訪客人的茶水接待工作及后續(xù)保潔工作;3.乙方的工作標準詳見甲方保潔員的崗位職責(zé)。第三條乙方的著裝要求為：職業(yè)便裝。第四條乙方認為，根據(jù)乙方目前的健康狀況，能依據(jù)本協(xié)議第二條、第三條約定的勞務(wù)內(nèi)容、要求、方式為甲方提供勞務(wù)，乙方也愿意承擔(dān)所約定勞務(wù)。第五條乙方到甲方就職，履行甲方保潔員崗位職責(zé)，接受甲方的管理，遵守甲方依法制定的各項規(guī)章制度。第六條乙方負有保守甲方商業(yè)秘密的義務(wù)。乙方負有保護義務(wù)的商業(yè)秘密包括但不限于：接觸到的甲方的各種文件以及所了解到的甲方各種經(jīng)營及管理信息

保潔勞務(wù)合同協(xié)議書篇3

甲方：

乙方：

甲方因工作需要招聘停車場保潔人員____人，本著公平、公正的原則，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂如下合同：

一、甲方責(zé)任

1、甲方按每月付給乙方工資人民幣____元整(￥____)，甲方不負責(zé)乙方的其他福利待遇(如其他補助、各種保險等)。

2、甲方按有關(guān)生產(chǎn)、安全和勞動保護等規(guī)定為乙方提供必要的工作條件。

二、乙方工作職責(zé)

1、乙方負責(zé)停車場房屋室內(nèi)、大門口及場地內(nèi)的保潔工作。

2、乙方除日常保潔工作外，還應(yīng)承擔(dān)為甲方職工做飯的工作，保證飯菜質(zhì)量，確保甲方職工能夠按時吃飯。廚房及灶具定期消毒，保證干凈衛(wèi)生。

3、乙方要協(xié)助門衛(wèi)看管院落和車輛，發(fā)現(xiàn)房屋、設(shè)備設(shè)施損壞的，要及時通知門衛(wèi)進行維修。

4、乙方要嚴格遵守法律法規(guī)和甲方的規(guī)章制度，不準在室內(nèi)組織、參與打牌、打麻將等賭博和其他違法亂紀活動。

5、乙方要注意自身安全，如發(fā)生安全事故，根據(jù)發(fā)生原因，明確責(zé)任后按相關(guān)規(guī)定處理。

6、因乙方工作疏忽，導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)等事故的'，乙方要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并按照有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)政策處理。

7、乙方必須服從安排和管理，虛心聽取意見，熱愛本職工作。

三、本合同期限為：

自____年____月____日起至____年____月____日止。

四、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自蓋章簽字之日起生效。

甲方：(蓋章)____乙方(簽字)：____

簽字時間：____年____月____日

保潔勞務(wù)合同協(xié)議書篇4

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方生產(chǎn)廠區(qū)清潔綠化勞務(wù)承包事宜訂立本合同，雙方共同遵守。

一、勞務(wù)承包工作范圍：

1.工作范圍：公司辦公樓、員工宿舍樓的衛(wèi)生清潔。廠區(qū)內(nèi)馬路、水泥通道及下水道的衛(wèi)生清潔、廠區(qū)綠化帶、花卉、草坪、風(fēng)景樹進行定期修剪美化整容。

2.乙方開展工作須保證不影響甲方正常的生產(chǎn)工作秩序。

二、勞務(wù)承包工作質(zhì)量標準

1.每天對廠區(qū)通道進行衛(wèi)生打掃，及時清掃樹木落葉，并按規(guī)定把清掃的垃圾、雜物清理到指定的垃圾場。

2.每天按時對辦公樓的大廳、走廊、通道、高層領(lǐng)導(dǎo)辦公室、衛(wèi)生間、會議室等進行打掃清潔，并根據(jù)實際情況對樓梯、樓梯扶手進行拖擦或清洗。保持通道整潔干凈，室內(nèi)物品按要求擺設(shè)整齊，衛(wèi)生間小便池投放清潔球，保障無異味。

3.每天及時對宿舍、飯?zhí)玫纳罾稗k公樓的廢棄物進行清理并清洗所設(shè)置的垃圾桶。

4.每周對員工宿舍樓走廊通道、樓梯清洗不少于2次，對公司招待所根據(jù)客人入住情況及時進行打掃，對床上用品等進行清洗。

5.每月對水泥通道進行不少于2次清洗，確保通道無淤泥、無雜物、無污漬，保證下水道通暢無阻。

6.每季度對廠區(qū)辦公樓、員工宿舍周邊的綠化帶進行修整美化。并根據(jù)季節(jié)氣候?qū)渲ιL、蟲害等情況進行剪枝和噴藥。

7.每季度對廠區(qū)草坪進行不少于一次機械修剪，使草坪整齊美觀。

8.如遇上級單位檢查，需要對廠區(qū)進行大掃除的，對甲方另行安排乙方不得有異議。

三、甲方的責(zé)任、權(quán)力與義務(wù)

1.甲方提供乙方清潔工作所需要的水電、汽油使用，并提供給乙方作為儲物室一間。

2.甲方負責(zé)添置清潔用品及勞保用品，如：掃帚、地拖、草帽、毛巾、手套等，發(fā)放細節(jié)另協(xié)議補充。

3.甲方有權(quán)對乙方的清潔服務(wù)工作進行監(jiān)督和考核，根據(jù)考核評定的情況，對造成不良影響和損失的情況，甲方應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重，有權(quán)要求乙方限期進行整改并出具書面整改通知

4.甲方對乙方清潔人員不足時，甲方有權(quán)可以提出建議或意見。

5.乙方所有勞務(wù)人員應(yīng)具備安全知識和技能，嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)進行作業(yè)，其安全責(zé)任由乙方完全獨立承包。

6.乙方工作質(zhì)量不達標，經(jīng)甲方檢查發(fā)現(xiàn)的，每次每處扣罰20—50元，情節(jié)嚴重的，經(jīng)甲方提出在規(guī)定時間仍未達到要求，甲方有權(quán)單方面終止解除本合同。

四、乙方的權(quán)利與義務(wù)

1.要求負責(zé)組織為甲方工作的清潔人員、清潔工具等，確保所派人員的純潔性、可靠性。

2.根據(jù)有關(guān)規(guī)定結(jié)合實際情況制定各項清潔服務(wù)管理制度。

3.根據(jù)甲方授權(quán)，對甲方委托的清潔區(qū)域各項清潔服務(wù)必須認真完成，保持公共環(huán)境衛(wèi)生整潔、舒適，確保達到甲方的要求。

4.乙方清潔人員在工作時，如對甲方物件造成損壞的或文件丟失的(經(jīng)檢查是乙方造成的)乙方要負法律責(zé)任或進行賠償。

五、承包辦法：

1.由乙方自行組織勞務(wù)人員提供服務(wù)，勞務(wù)人員不得少于5人每天8小時。

2.乙方勞務(wù)人員與甲方不構(gòu)成任何勞動關(guān)系，除甲方向乙方支付勞務(wù)承包費外，其他全部責(zé)任由乙方獨立承擔(dān)。乙方勞務(wù)人員勞動報酬由乙方按所得勞務(wù)承包費總額自行制訂分配方案，報甲方辦公室審核發(fā)放。

3.合用有效期為___年：從__年__月__日起至__年__月__日止。

六、勞務(wù)承包費及支付方法

1.勞務(wù)承包標準為每月____元(人民幣大寫_________元整)。

2.每月底綜合考評符合要求，由甲方辦公室出具驗收合格通知書給乙方，由乙方憑合格通知書于次月____日前到甲方財務(wù)部結(jié)算。

七、本合同試行一個月，如試行期間未能達到合同約定要求或經(jīng)甲方提出整改意見后仍未達到要求，甲方可單方面終止本合同。承包期滿一個月，由雙方協(xié)商是否續(xù)簽，同等條件下，乙方具有優(yōu)先權(quán)。

八、本合同未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決。

九、本合同一式四份，甲方執(zhí)三份，乙方執(zhí)一份，自雙方簽字(蓋章)后生效。

甲方：_________

乙方：_________

代表(簽名)：_________代表(簽名)：_________

日期：_________

保潔勞務(wù)合同協(xié)議書篇5

甲方：__________________(以下簡稱甲方)

乙方：__________________(以下簡稱乙方)

為了強化鎮(zhèn)區(qū)鎮(zhèn)容、鎮(zhèn)貌和衛(wèi)生管理，保證街道干凈、整潔、美觀。甲方對鎮(zhèn)區(qū)的衛(wèi)生清掃分段面進行發(fā)包，乙方自愿承包。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，就衛(wèi)生清掃保潔工作訂立協(xié)議如下：

一、清掃位置：

清掃保潔段面：

二、承包金額:

經(jīng)協(xié)商承包金額每月_________元整，年終經(jīng)甲方考核，可給予_________元獎勵。

三、雙方的權(quán)利和義務(wù):

1.乙方必須服從甲方的日常管理，按時作息，每天上班按早、中班輪崗工作制，(夏季4:30-11:00，15:00-18:00;冬季5:00-11:30，14:30-17:30)并按要求清掃保潔各自承包的段面，確保各自段面干凈、整齊、亮麗。自然月內(nèi)不按時作息的，第一次扣_________元，第二次扣_________元，達三次以上的每次扣20元。

2.乙方必須將清掃和轉(zhuǎn)運的垃圾倒在垃圾箱內(nèi)(建筑垃圾另行計算)不準倒在垃圾箱外面，并保持垃圾箱外無垃圾。自然月內(nèi)若檢查發(fā)現(xiàn)第一次扣承包費_________元，第二次扣_________元，第三次視同違約。

3.乙方若有事不能出勤，自己請好清掃人員，清掃人員的費用由乙方承擔(dān)。如不請清掃人員代為清掃，缺一天從承包費用扣除_________元，自然月內(nèi)出現(xiàn)三次視同違約。

4.在各自清掃的范圍內(nèi)，甲方抽查時，發(fā)現(xiàn)乙方?jīng)]清掃干凈或未達標(每平方米有三個煙頭或包裝盒等垃圾、成堆垃圾半小時未清掃、垃圾桶滿溢、人行道有雜草)，每次每處扣0.5元;自然月內(nèi)連續(xù)三次檢查不達標解除承包合同。

5.甲方提供垃圾板車一輛交乙方使用，該車由乙方保管，不準借給他人使用。若發(fā)現(xiàn)一次，從承包費中扣除20元，由于乙方的責(zé)任造成垃圾車丟失由乙方賠償損失_________元。板車更新及維修由甲方負擔(dān)，但每次維修和更新必須請示甲方同意。

6.乙方在保潔清掃段面衛(wèi)生時應(yīng)注意安全，必須穿工作服戴工作帽，不得酒后作業(yè);若發(fā)現(xiàn)每次扣_________元。無論什么情況出現(xiàn)的安全事故，甲方概不負擔(dān)經(jīng)濟和法律責(zé)任。

7.若遇上級檢查需臨時安排任務(wù)，乙方必須隨時到崗到位，并確保責(zé)任區(qū)干凈、衛(wèi)生，若有一次不能按時到崗扣承包費_________元。

8.甲方每月隨承包費發(fā)放_________元作為乙方工作所需的掃把、鐵鍬、手套、勞保服等作業(yè)工具、勞保用品費用。乙方必須將此款用于以上開支。

9.此合同為勞務(wù)承包合同，合同簽訂后甲方不為乙方買五險一金，今后不再買斷工齡。

10.此合同定為一年，乙方在承包期內(nèi)工作負責(zé)，保潔經(jīng)常，服從安排，乙方在下年可優(yōu)先承包。

四、違約責(zé)任：

此協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各一份，雙方簽字即產(chǎn)生法律效力，單方違約罰違約金_________元。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

保潔勞務(wù)合同協(xié)議書篇6

甲方：居民委員會負責(zé)人：職務(wù)：

乙方：性別：________年齡：

根據(jù)____市委提出的五個一工程精神，為鞏固國家級衛(wèi)生縣城，加強社區(qū)衛(wèi)生管理，提高社區(qū)居住環(huán)境。依據(jù)《中華人民共和國民法典》等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商一致，自愿簽訂本勞務(wù)協(xié)議，共同遵守本協(xié)議所列條款。

第一條勞務(wù)期限：____月，即自________年____月____日起至________年____月____日止。

第二條社區(qū)保潔員的勞務(wù)內(nèi)容

1、背街小巷(即市政物業(yè)管理以外的車行道、人行道、梯道、走廊、巷道、綠化帶、高邊坡等)的清掃保潔;

2、垃圾房(池、箱)、果皮箱等環(huán)衛(wèi)設(shè)施的維護，保證環(huán)衛(wèi)設(shè)施干凈和完好無損;

3、環(huán)衛(wèi)公共設(shè)施與公共區(qū)域牛皮癬的清除;

4、社區(qū)保潔員規(guī)定的其他工作內(nèi)容。

第三條社區(qū)保潔員的工作要求

1、認真履行保潔員崗位職責(zé)，嚴格遵守甲方各項規(guī)章制度;

2、熱愛保潔工作，不怕臟不怕累，服從管理、聽從安排;

3、注重文明禮貌，不得與居民、門店業(yè)主及過路行人發(fā)生爭吵;

4、嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)定，避讓道路車輛通行，注意冬夏防寒防暑，防止安全事故或意外事故的發(fā)生;

5、愛護保潔用具與環(huán)衛(wèi)設(shè)施，著保潔專用服裝上崗作業(yè);

6、按時上班保潔，不得無故曠工或請假;

7、保守甲方的商業(yè)秘密，包括但不限于接觸到的甲方的各類文件以及所了解到的甲方各種信息。

公民身份證號碼：

第四條工作時間：非全日制，實行區(qū)域責(zé)任承包制，清掃保潔實行____日兩掃。具體清掃時間為：夏季上午9時前、下午17時前，冬季上午10時前，下午17:30分前。

第五條勞務(wù)報酬：710元月，由甲方根據(jù)保潔員月考核情況按月支付給乙方，具體支付時間為每月____日。若乙方未按本協(xié)議約定及社區(qū)保潔員崗位職責(zé)規(guī)定及時提供勞務(wù)或者其提供的勞務(wù)達不到甲方要求的，甲方可不支付或減少支付乙方勞務(wù)報酬。

第六條乙方提供勞務(wù)期間，甲方應(yīng)向乙方無償提供必備的勞保服裝、保潔用具。勞務(wù)期限屆滿或勞務(wù)關(guān)系解除后，保潔員離崗時，必須無條件的將保潔用具、勞保服裝等退還給甲方，否則，乙方應(yīng)予賠償。

第七條勞務(wù)期間，保潔員不得無故曠工，確因特殊情況不能上班，須提前向社區(qū)負責(zé)人請假，請假期間不享受任何勞務(wù)報酬;若乙方需請人帶班，須經(jīng)社區(qū)負責(zé)人書面同意，但不得影響責(zé)____區(qū)域的保潔工作。

第八條保潔員的獎懲辦法

1、社區(qū)保潔員實行半年評優(yōu)制，對認真履行工作職責(zé)被評為優(yōu)秀者，獎勵人民幣200元人.次。

2、乙方履行工作不稱職，按以下標準進行懲罰：

(1)未在規(guī)定時間內(nèi)完成清掃任務(wù)，每次扣勞務(wù)費5元，同日同時出現(xiàn)

第二次者，扣勞務(wù)費10元;

(2)上班時未著保潔專用服裝者，每次扣勞務(wù)費5元;不遵守安全作業(yè)規(guī)定者，每次扣勞務(wù)費10元;

(3)責(zé)____區(qū)域內(nèi)垃圾房(池、箱)、果皮箱周邊不清潔整齊，綠化帶內(nèi)與行道樹下有成片或成堆未清掃的白色垃圾或雜草雜物的，每次扣勞務(wù)費5元;

(4)向責(zé)____區(qū)域外清掃，向雨水口、下水道、綠化帶、高邊坡傾倒垃圾或路面拋灑物不及時清掃者，每次扣勞務(wù)費5元。

第九條發(fā)生下列情形之一，本協(xié)議終止或解除：

1、本協(xié)議約定的勞務(wù)期限屆滿。

2、雙方自愿協(xié)商一致提前終止本協(xié)議的;

3、乙方由于健康等個人原因不能履行本協(xié)議義務(wù)的;

4、乙方嚴重違反甲方規(guī)章制度及本協(xié)議約定，甲方可單方解除本協(xié)議;

5、乙方無故缺崗累計三天以上或因保潔不到位受到社區(qū)級以上點名批評累計三次以上者，甲方可單方解除本協(xié)議;

6、乙方不愿繼續(xù)從事保潔工作，提前____日向甲方提出書面通知的。

第十條乙方同意在本協(xié)議勞務(wù)期間，乙方因自身患病或非提供勞務(wù)時受傷(含違法犯罪行為)發(fā)生的醫(yī)療等費用自理，未能提供勞務(wù)期間，甲方不支付勞務(wù)報酬。

第十一條按照本協(xié)議

第九條約定，本協(xié)議終止或解除時，雙方互不支付違約金或其他任何補償。同時，因乙方系臨時為甲方提供勞務(wù)，乙方自愿同意不要求享受任何社會保險待遇。

第十二條本協(xié)議未盡事宜，雙方可另訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

第十三條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或簽章生效。

甲方(蓋章)：__________________乙方：_________________________

代表人(簽字)：________________身份證號碼：____________________

________年____月____日________年____月____日