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責(zé)任協(xié)議書(shū)最新模板

時(shí)間: 子?xùn)| 協(xié)議書(shū)

在日常生活和工作中,我們用到協(xié)議的地方越來(lái)越多,簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。相信很多朋友都對(duì)擬協(xié)議感到非常苦惱吧。以下小編在這給大家整理了一些責(zé)任協(xié)議書(shū)最新模板,希望對(duì)大家有幫助!

責(zé)任協(xié)議書(shū)最新模板1

國(guó)家對(duì)集體林權(quán)制度改革的實(shí)施,是進(jìn)一步明確產(chǎn)權(quán),完善農(nóng)村集體林地承包政策,明確經(jīng)營(yíng)主體和收益主體,推進(jìn)林業(yè)主體改革,實(shí)惠林有主、主有權(quán)、權(quán)有其責(zé)、責(zé)有共利的目標(biāo)。為此,經(jīng)家庭內(nèi)部成員協(xié)商,一致達(dá)成如下協(xié)議:

一、原林權(quán)戶主,擦羅鄉(xiāng)楠椏七組秦德友現(xiàn)變更為繼承人秦志強(qiáng)繼承。

二、涉及原來(lái)的責(zé)任山的面積,確權(quán)后按照攤林地面積為87.3畝。

三、今后責(zé)任山的保護(hù)與發(fā)展由各自負(fù)責(zé),產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益歸已所有。

四、如有未盡事宜,另行協(xié)商解決。

五、此協(xié)議一式肆份,原件送鄉(xiāng)政府存檔,復(fù)印件送村民委員會(huì)以及每戶一份,簽字蓋章之日起生效。

戶主簽字:身份證號(hào):

戶主簽字:身份證號(hào):

組上意見(jiàn):

村上意見(jiàn):

年月日

責(zé)任協(xié)議書(shū)最新模板2

甲方:_________

乙方:_________

丙方:_________

丁方:_________

戊方:_________

己方:_________

鑒于:

(1)根據(jù)《中華人民共和國(guó)公司法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,_________有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱限責(zé)任公司)擬變更公司類型,由有限責(zé)任公司變更為股份公司;

(2)本協(xié)議各方自愿以其已擁有的有限責(zé)任公司的股權(quán),認(rèn)購(gòu)股份有限公司的發(fā)起人股份。

為了規(guī)范股份公司的設(shè)立行為,明確發(fā)起人各自的權(quán)利和義務(wù),經(jīng)協(xié)商,本協(xié)議各方同意共同發(fā)起設(shè)立股份有限公司,并達(dá)成發(fā)起人協(xié)議如下,以資信守。

第一章 股份公司名稱、宗旨、經(jīng)營(yíng)范圍及管理形式

第一條 公司名稱和住所

股份公司名稱:_________股份有限公司(簡(jiǎn)稱股份公司)。

住所:_________

第二條 經(jīng)營(yíng)宗旨:_________

第三條 經(jīng)營(yíng)范圍:_________

第四條 管理形式

1、股份公司的全部資產(chǎn)分為等額股份,股東以其所持股份對(duì)股份公司的債務(wù)承擔(dān)責(zé)任。

2、發(fā)起人作為股份公司股東,按照《公司法》和有關(guān)法律、法規(guī)和股份公司章程的規(guī)定,享有權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)。

3、股份公司享有由股東投資形成的全部法人財(cái)產(chǎn)所有權(quán),依法享有民事權(quán)利,獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。股份公司以其全部法人財(cái)產(chǎn)依法自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。股份公司實(shí)行權(quán)責(zé)分明、科學(xué)管理、激勵(lì)和約束相結(jié)合的內(nèi)部管理體制。

第五條 組織機(jī)構(gòu)

1、股份公司的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)是股東大會(huì)。

2、股份公司設(shè)立董事會(huì)。

3、股份公司設(shè)立監(jiān)事會(huì)。

4、股份公司設(shè)經(jīng)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)。

第二章 設(shè)立方式

第六條 設(shè)立方式

股份公司采取有限責(zé)任公司變更公司類型的形式,由甲方、乙方、丙方、丁方、戊方及己方等共同作為發(fā)起人發(fā)起設(shè)立。

股份公司成立后,擬適時(shí)申請(qǐng)?jiān)谥袊?guó)境內(nèi)二級(jí)市場(chǎng)上市,并成為上市公司。

第三章 發(fā)行股份總額、方式、股份類別和每股金額

第七條 股份總額

股份公司成立時(shí)發(fā)行股份總額為_(kāi)________萬(wàn)股,股份公司的股份每股面值為人民幣_(tái)________元,股份公司注冊(cè)資本為人民幣_(tái)________元。

股份公司成立后擬在國(guó)內(nèi)二級(jí)市場(chǎng)發(fā)行約_________萬(wàn)股,具體數(shù)額屆時(shí)由股東大會(huì)決議確定。

第八條 發(fā)行股份方式

股份公司發(fā)行的全部股份由各發(fā)起人足額認(rèn)購(gòu),以有限責(zé)任公司截止至_________年_________月_________日之經(jīng)審計(jì)賬面資產(chǎn)按1:1的比例折算。股份公司轉(zhuǎn)為上市公司發(fā)行股份的方式屆時(shí)由股東大會(huì)決議確定。

第九條 股份類別

股份公司的股份,在股份公司成立時(shí)設(shè)定為人民幣普通股,同股同權(quán)、同股同利。

第四章 發(fā)起人認(rèn)繳股份的數(shù)額、出資比例、方式及繳付時(shí)間

第十條 發(fā)起人認(rèn)繳股份數(shù)額、出資比例

甲方以其持有的有限責(zé)任公司_________%的股權(quán),按有限責(zé)任公司截止至_________年_________月_________日之經(jīng)審計(jì)賬面凈資產(chǎn),折合股份公司股份_________萬(wàn)股,占股份公司總股本的_________%;1234

責(zé)任協(xié)議書(shū)最新模板3

甲方:

乙方:

年 月 日,乙方在甲方承建的 室內(nèi)裝修工地,第一天上班搬運(yùn)磚頭過(guò)程中,不慎將該房屋2樓正在修建的圍欄撞壞,并摔到1樓地板受傷,導(dǎo)致 。乙方受傷后,甲方及時(shí)派員將其送至 醫(yī)院住院治療,住院治療費(fèi)用及其他費(fèi)用已由乙方全部承擔(dān)?,F(xiàn)乙方的治療基本結(jié)束,傷情穩(wěn)定。 年 月 日,經(jīng) 鑒定,乙方的傷殘等級(jí)為 。為妥善解決乙方受傷后的善后事宜,甲、乙雙方本著平等自愿、公平合理的原則,依據(jù)我國(guó)相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,特達(dá)成以下協(xié)議,以資甲、乙雙方信守執(zhí)行。

一、從乙方受傷之日起至本協(xié)議簽訂之日止,乙方在 醫(yī)院住院治療期間所發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元人民幣(¥ 元),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清。以后,乙方不得再以任何理由向甲方主張本協(xié)議簽訂前所發(fā)生的任何費(fèi)用。

二、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”) 。上述一次性補(bǔ)助金 包括乙方的工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、大部分護(hù)理依賴生活護(hù)理費(fèi)、停工留薪期待遇等應(yīng)由甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個(gè)人應(yīng)支付給乙方的全部費(fèi)用。

三、乙方及其直系親屬與甲方正式簽訂本協(xié)議后3日內(nèi),甲方向乙方支付 ,乙方領(lǐng)取 后3日內(nèi),應(yīng)當(dāng)正式辦理出院手續(xù)。乙方出院后3日內(nèi),甲方向乙方付清其余的 。乙方每次收到甲方支付的款項(xiàng)后,均應(yīng)向甲方出具正式收據(jù),并對(duì)本協(xié)議簽訂前甲方支付的其他全部費(fèi)用予以正式書(shū)面確認(rèn)。

四、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活、護(hù)理等費(fèi)用。乙方分配、處理上述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,終止甲、乙雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)關(guān)系、工傷等有關(guān)的事宜,向甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個(gè)人要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方自愿放棄就甲、乙雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟或上訪等權(quán)利。

六、本協(xié)議為一次性補(bǔ)償方案,甲、乙雙方別無(wú)其他爭(zhēng)議。乙方收取上述款項(xiàng)后,乙方與甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個(gè)人的相關(guān)爭(zhēng)議或糾紛全部了結(jié)。乙方保證本人及其直系親屬均不得以任何理由和方式,再行向甲方及其關(guān)聯(lián)單位和個(gè)人主張任何權(quán)利。

七、本協(xié)議簽訂后,任何一方違約,違約方應(yīng)向守約方支付本協(xié)議項(xiàng)下涉及的賠付總金額百分之二十(20%)的違約金。如乙方違約乙方及其近親屬(保證人)應(yīng)向甲方退還已經(jīng)收取的全部賠付款項(xiàng)。

八、甲、乙雙方一致同意,自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動(dòng)關(guān)系正式解除。

九、本協(xié)議經(jīng)甲方與乙方及其近親屬簽字并按捺指印后即生效。 協(xié)議書(shū)一式四份,甲方執(zhí)有三份,乙方執(zhí)有一份。

甲方:

居民身份號(hào)碼:

乙方:

居民身份號(hào)碼:

乙方近親屬(保證人):

居民身份號(hào)碼:

簽約日期:

簽約地點(diǎn):

責(zé)任協(xié)議書(shū)最新模板4

甲方: 合肥宏偉建筑安裝責(zé)任有限公司(下簡(jiǎn)稱甲方)

乙方: 曹鵬飛 身份證:3421241972100___(下簡(jiǎn)稱乙方)

為了全面履行建設(shè)單位靈璧縣房管局與承建甲方簽訂的施工合同,加強(qiáng)對(duì)工程項(xiàng)目的管理,明確委托與被委托雙方責(zé)任,經(jīng)平等協(xié)商,簽訂本工程目標(biāo)責(zé)任書(shū),共同執(zhí)行:

一、建設(shè)項(xiàng)目概況

1. 建設(shè)項(xiàng)目名稱: 靈璧縣濱河花園

2. 建設(shè)地點(diǎn): 安徽省靈璧縣

3. 工期:按總包合同執(zhí)行

4. 項(xiàng)目?jī)?nèi)容: 1#--10#住宅摟,地下室。土建、水電、消防、室外管網(wǎng)、道路、綠花等,視圖范圍內(nèi)全部工程。18層,約10平方。

5.造價(jià): 本工程土建依《安徽省建設(shè)工程量清單綜合單價(jià)》20__定額,二類取費(fèi),不下浮。計(jì)價(jià)材料按宿州市信息價(jià)。人工按最新調(diào)差。

6.質(zhì)量要求: 合格(以總包合同為準(zhǔn)) 。 安全文明目標(biāo):杜絕重大傷亡等各種安全事故。 7開(kāi)工日期: 20__年10月18日至20__年10月17日,工期總?cè)諝v天730天。

二、工程責(zé)任目標(biāo)

雙方嚴(yán)格執(zhí)行目標(biāo)責(zé)任書(shū),由乙方執(zhí)行承建方與建設(shè)單位簽訂的工程施工合同,補(bǔ)充協(xié)議等文件中規(guī)定的工期、質(zhì)量、安全文明施工等責(zé)任目標(biāo)。設(shè)計(jì)變更,現(xiàn)場(chǎng)簽證依總包合同為準(zhǔn)按實(shí)結(jié)算。

三、承包方式:甲方授權(quán)乙方為本項(xiàng)目的執(zhí)行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,乙方在甲方的授權(quán)下實(shí)施項(xiàng)目全方面管理,按項(xiàng)目部規(guī)定的經(jīng)濟(jì)責(zé)任目標(biāo)自負(fù)盈虧。

四、承包價(jià)格:《安徽省建設(shè)工程量清單綜合單價(jià)》20__定額及相關(guān)的配套文件等計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)編制不下浮不讓利。

五、工程結(jié)算款項(xiàng)的收支

1.工程款項(xiàng)統(tǒng)一由建設(shè)單位支付至甲方在靈璧所開(kāi)的帳戶上,杜絕乙方以任何形式從建設(shè)單位直接領(lǐng)取任何款項(xiàng),建設(shè)單位支付工程款后的二天內(nèi)甲方必須把工程款支付到乙方指定帳戶。

2.工程款支付方式:乙方完成6棟6層框架封頂時(shí)甲方支付給乙方已完成工程量的75%。以后按月進(jìn)度次月5號(hào)支付上月已完成工程量的75%。工程具備驗(yàn)收甲方支付給乙方已完成工程量的85%。驗(yàn)收合格審計(jì)完畢十五天內(nèi)付至總工程量的97%。(驗(yàn)收及審計(jì)時(shí)間為60天,超過(guò)時(shí)間視作甲方認(rèn)可并按付款日期支付) 。3%質(zhì)保金一年后無(wú)質(zhì)量問(wèn)題十個(gè)工作日內(nèi)付清。地下室部分及其它附屬工程按月進(jìn)度次月5號(hào)支付上月已完成工程量的75%。工程具備驗(yàn)收甲方支付給乙方已完成工程量的85%。驗(yàn)收合格審計(jì)完畢十五天內(nèi)付至總工程量的97%。(驗(yàn)收及審計(jì)時(shí)間為90天超過(guò)時(shí)間視作甲方認(rèn)可并按付款日期支付) 。3%質(zhì)保金一年后無(wú)質(zhì)量問(wèn)題十個(gè)工作日內(nèi)付清。

3.不經(jīng)乙方同意甲方不得代扣工程款支付他人,乙方針對(duì)本項(xiàng)目簽訂的材料采購(gòu)或勞務(wù)等合同或基于本項(xiàng)目對(duì)外產(chǎn)生的任何債務(wù),在乙方不能按約定支付相應(yīng)費(fèi)用,給甲方造造成負(fù)面影響時(shí),甲方有權(quán)從工程款中扣除相關(guān)費(fèi)用來(lái)消除影響并支付材料或勞務(wù)等款項(xiàng)。

六、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1.甲方的權(quán)利

(1)甲乙雙方共同組建項(xiàng)目指揮部,甲方指派的項(xiàng)目經(jīng)理等五大員工資由乙方支付,甲方對(duì)乙方的施工管理工作進(jìn)行指導(dǎo)檢查、監(jiān)督、協(xié)調(diào)。

(2)在乙方違法、違反本責(zé)任書(shū)約定、不執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、不按規(guī)范進(jìn)行施工管理的情況下甲方有權(quán)對(duì)乙方作出限期改正、停工、整改、罰款,責(zé)令調(diào)整項(xiàng)目管理人員等處罰。

(3)如乙方不服從甲方監(jiān)督、管理,情節(jié)特別嚴(yán)重時(shí),甲方有權(quán)采取措施并由乙方承擔(dān)由此造成的一切損失。

2、甲方的義務(wù)

1.協(xié)助乙方開(kāi)展各項(xiàng)工作以及把關(guān)選聘項(xiàng)目管理人員,主材甲方提供擔(dān)保。

2.組織竣工驗(yàn)收,竣工決算和評(píng)優(yōu)申報(bào)。

3.在工程竣工并通過(guò)相關(guān)部門(mén)驗(yàn)收,建設(shè)單位將工程款結(jié)淸后及時(shí)支付乙方應(yīng)得工程款。

4.在施工合同確定的工程保修期內(nèi)發(fā)生工程質(zhì)量問(wèn)題,保修期滿且建設(shè)單位返還質(zhì)量保修金至甲方帳戶之后,返還質(zhì)量保修金至乙方。

5甲方負(fù)責(zé)辦理一切與工程相關(guān)的手續(xù)。

七、乙方的權(quán)利

代表甲方實(shí)施項(xiàng)目管理,全面履行責(zé)任書(shū)確定的全部?jī)?nèi)容,實(shí)施總包合同(除造價(jià)以外)的各項(xiàng)條款。2.根據(jù)甲方的授權(quán),主持項(xiàng)目部全面工作。

3.在甲方審定的合格分包方名單中選擇勞務(wù)隊(duì)伍,但必須報(bào)甲方備案,對(duì)勞務(wù)分包,協(xié)作單位按施工合同約定的條件及相關(guān)規(guī)范進(jìn)行管理,監(jiān)督。

4.在施工合同約定的條件內(nèi)進(jìn)行物資采購(gòu),并對(duì)該行為的履行及后果和所采購(gòu)的物資質(zhì)量承擔(dān)完全法律責(zé)任。

5.根據(jù)甲方授權(quán),負(fù)責(zé)與建設(shè)單位、監(jiān)理單位、地方政府相關(guān)部門(mén)、企業(yè)管理層的工作聯(lián)系和協(xié)調(diào)。

6.上繳給甲方管理1%,稅金由乙方支付。

2、乙方的義務(wù)

(1)遵守國(guó)家法律法規(guī),執(zhí)行國(guó)家及安徽省靈璧縣現(xiàn)行的施工規(guī)范,標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)管理部門(mén)下發(fā)的針對(duì)工程建設(shè)與管理的文件及規(guī)定,接受甲方的監(jiān)督與管理執(zhí)行甲方相關(guān)管理執(zhí)行甲方相關(guān)管理制度。

(2)負(fù)責(zé)工程施工所需資金的籌措皮風(fēng)險(xiǎn)控制,按要求支付工程施工所用的材料價(jià)款,農(nóng)民工工資及與工程建設(shè)有關(guān)的所有費(fèi)用,并對(duì)此承擔(dān)全部法律責(zé)任。

(3)完成甲方與建設(shè)單位簽訂的施工合同中及本責(zé)任書(shū)規(guī)定的責(zé)任目標(biāo)(工期、質(zhì)量、安全文明施工及限價(jià)施工控制等) ,對(duì)未完成相應(yīng)責(zé)任目標(biāo)所造成的后果負(fù)全部責(zé)任。

(4)負(fù)責(zé)提供符合要求的技術(shù)經(jīng)濟(jì)資料處理項(xiàng)目部善后工作承擔(dān)工程質(zhì)量保修責(zé)任。

(5)與本工珵項(xiàng)目部工作的管理、技術(shù)、施工等人員簽訂勞動(dòng)合同,承擔(dān)用人單位的實(shí)際法律責(zé)任,按時(shí)足額交納各種保險(xiǎn)社保等費(fèi)用。

(6)竣工資料按公司有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

(7)該工程簽定責(zé)任書(shū)時(shí)乙方應(yīng)執(zhí)行總包合同的履約責(zé)任條款,否則此合同無(wú)效。

(8)按甲方要求,無(wú)條件進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行項(xiàng)目部建設(shè),協(xié)助補(bǔ)辦議標(biāo)及主管單位備案等有關(guān)事宜。

八、違約責(zé)任

1、乙方未與工地人員簽訂勞動(dòng)合同,不按期足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用,支付工人工資的甲方接到反映或者投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的,根據(jù)情節(jié)輕重給以經(jīng)濟(jì)處罰。

2、乙方未能按照總承包合同確定的期限完成施工任務(wù)的,除按總承包合同向建設(shè)單位承擔(dān)違約責(zé)任外,甲方有權(quán)給予經(jīng)濟(jì)處罰。

3、乙方如出現(xiàn)下列情況時(shí),應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失,甲方有權(quán)根據(jù)情況給予乙方經(jīng)濟(jì)處罰。

1.未能全面履行本目標(biāo)責(zé)任書(shū)第七條約定的義務(wù)管理混亂。

2.出現(xiàn)重大工程質(zhì)量安全事故。

3.違反本目標(biāo)責(zé)任書(shū)約定義務(wù),甲方管理制度,國(guó)家及省市相關(guān)規(guī)定要求的,在要求改正的限期內(nèi)仍不能改正的。

4.違法違規(guī)施工造成惡劣影響或出現(xiàn)傷亡事故。

5.出現(xiàn)甲方和建設(shè)單位均認(rèn)為乙方不稱職的情形

6.其它違約行為或不良行為給甲方商業(yè)信譽(yù)造成不良影響或后果。

4、本目標(biāo)責(zé)任書(shū)成立至終止后,乙方應(yīng)嚴(yán)格依約、依法、依規(guī)履行,并避免訟爭(zhēng)的發(fā)生,或當(dāng)訟爭(zhēng)發(fā)生時(shí),乙方應(yīng)積極應(yīng)訴,力爭(zhēng)平息。若裁決或可能裁決甲方對(duì)此承擔(dān)責(zé)任的,甲方除有權(quán)向乙方追償或直接從工程款中扣除外,對(duì)由此給甲方造成其它損失的,由乙方一并承擔(dān)。

5、甲方未按內(nèi)部承包責(zé)任書(shū)條款執(zhí)行,特別未按付款結(jié)點(diǎn)支付而造成停工等后

責(zé)任協(xié)議書(shū)最新模板5

本人 系 大區(qū) 銷(xiāo)售區(qū)擔(dān)任區(qū)域經(jīng)理一職,近日,與_____________________________客戶就____________________工程簽訂編號(hào)為_(kāi)_________________購(gòu)銷(xiāo)合同草案,經(jīng)公司評(píng)審以下合同條款不符合公司管理制度的規(guī)定。針對(duì)以上合同條款存在的風(fēng)險(xiǎn),本區(qū)域認(rèn)為在執(zhí)行中可以有效控制,理由如下:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _ _________________________________________________________________________。如以上合同條款執(zhí)行,造成經(jīng)濟(jì)損失的,區(qū)域?qū)凑辗绞匠袚?dān)所有經(jīng)濟(jì)責(zé)任。方式一:按照公司內(nèi)部壞賬以“證據(jù)不足或不真實(shí)情況”的條件規(guī)定的各責(zé)任人壞賬比例。方式二:各責(zé)任人自行約定以下比例:1.銷(xiāo)售代表:_________ 承擔(dān)全部損失的_____ % , 確認(rèn)并同意(簽名):____________ 2.辦事處主任、主管:_________ 承擔(dān)全部損失的_____ % , 確認(rèn)并同意(簽名):____________ 3.銷(xiāo)售經(jīng)理:_________ 承擔(dān)全部損失的_____ % , 確認(rèn)并同意(簽名):____________ 4.區(qū)域經(jīng)理:_________ 承擔(dān)全部損失的._____ % ,

確認(rèn)并同意(簽名):____________

大區(qū)總經(jīng)理審批:____________

年月日

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