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投資分紅協(xié)議書模板

時(shí)間: 子?xùn)| 協(xié)議書

投資分紅協(xié)議書模板1

甲方: (以下簡稱甲方)

經(jīng)營地址:

乙方: (投資方簡稱乙方)

身份證號(hào)碼:

現(xiàn)因甲方發(fā)展需要,乙方向甲方投入資金人民幣 元整(大寫 元),經(jīng)過雙方友好協(xié)商,在相互尊重和互惠互利的原則基礎(chǔ)上,特簽訂本協(xié)議書。

第一條甲方經(jīng)營項(xiàng)目及范圍

經(jīng)營項(xiàng)目:

經(jīng)營地址:

第二條投資方式

原則:產(chǎn)權(quán)為甲方所有,只對(duì)乙方支付工資和年度利潤分紅。

方式:現(xiàn)金支付,自甲乙雙方簽訂《投資分紅協(xié)議書》之日,乙方應(yīng)將資金存入甲方指定賬戶,銀行賬號(hào):開戶銀行:,戶名:。

第三條合同期限、投資金額、投資收益

1、合同期限為 年,即 年 月 日至 年 月日。

2、乙方愿向甲方投入資金人民幣 元整(大寫 元),此資金由甲方自主支配,乙方不干涉甲方及甲方運(yùn)營,對(duì)合作期間甲方的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)有完全認(rèn)知,自愿承擔(dān)合作期內(nèi)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

3、在合同期限內(nèi),甲方只按每( 月/ 年)支付乙方回報(bào),年合計(jì)支付人民幣 元整(大寫 元)。

4、在乙方分紅達(dá)到元后,甲方按每( 月/ 年)元支付乙方投資收益。

5、在任何時(shí)候,甲方無法經(jīng)營或無能力向乙方發(fā)放投資收益,甲方宣布破產(chǎn),雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。本合同終止。

第四條 違約責(zé)任

1、本協(xié)議書一經(jīng)生效,雙方必須自覺履行,任何一方未按協(xié)議書的規(guī)定全面履行義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照法律和本協(xié)議書的規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。

2、如由于甲方的原因,致使乙方不能實(shí)現(xiàn)訂立本協(xié)議書的目的,甲方應(yīng)退還乙方投資,并賠償乙方所有損失;如因甲方未按約定時(shí)間支付乙方投資本金及收益,乙方有權(quán)要求甲方賠償實(shí)際損失。

3、如乙方不能按規(guī)定期限支付投資費(fèi)用,延期超過天的,甲方有權(quán)按乙方單方違約終止本協(xié)議處理,甲方有權(quán)要求乙方賠償實(shí)際損失。

4、甲乙雙方嚴(yán)重違反本協(xié)議、或因重大過失或違反法律而導(dǎo)致投資合作項(xiàng)目不能繼續(xù)的,應(yīng)當(dāng)對(duì)其他守約方承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五條本協(xié)議一式二份,甲方、乙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

第六條 本合同的附件及補(bǔ)充合同均為本合同的組成部分,與本合同具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

簽訂日期: 簽訂日期:

投資分紅協(xié)議書模板2

甲方:_____________________________

乙方:_____________________________(投資方)

現(xiàn)因甲方發(fā)展需要,乙方向甲方投入資金人民幣_(tái)______________元整(小寫_________元),經(jīng)過雙方友好協(xié)商,在相互尊重和互惠互利的原則基礎(chǔ)上,特簽訂本協(xié)議書。

第一條甲方經(jīng)營項(xiàng)目及范圍

一般經(jīng)營項(xiàng)目:。

第二條投資方式

原則:產(chǎn)權(quán)為公司所有,只對(duì)乙方支付工資和年度利潤分紅。

方式:現(xiàn)金支付,自甲乙雙方簽訂《投資分紅協(xié)議書》后_日內(nèi),乙方應(yīng)將資金存入公司賬戶。

第三條合同期限、投資金額、分紅比例、權(quán)利、義務(wù)、投資收益

合同期限為_年,即_年_月_日至_年_月_日。

乙方愿向甲方投入資金人民幣_(tái)元整(小寫_元),此資金由甲方自主支配,乙方不干涉甲方及甲方運(yùn)營。

在合同期限內(nèi),甲方愿向乙方按每_(月/年)支付本金回報(bào)_元整(小寫_元),_年合計(jì)支付人民幣_(tái)元整(小寫_元),并且甲方以年度利潤百分之_(_%)向乙方分紅。

第四條撤資方式

1.自然撤資

本合同期為,合同期滿后,甲方向乙方按月或按年發(fā)放紅利和本金利息回報(bào),并向乙方返還全部投資本金,本合同終止。_

2.甲方要求乙方撤資

在合同期內(nèi),不足_年,甲方要求乙方撤資,在已經(jīng)過的時(shí)間里甲方應(yīng)向乙方按(年/月)發(fā)放紅利和本金回報(bào),同時(shí)甲方應(yīng)該向乙方賠償_年利息回報(bào)總額的雙倍即_元整(小寫_元)。甲方并向乙方返還全部投資本金,本合同終止。

3.乙方要求撤資

在合同期內(nèi),不足_年,乙方要求甲方撤資,甲方在已經(jīng)過的時(shí)間里甲方向乙方按_發(fā)放紅利和本金回報(bào)(不付未過的日期),同時(shí)乙方應(yīng)該向甲方賠償三年本金回報(bào)利息總額的雙倍即_元整(小寫_元)。甲方并向乙方返還全部投資本金,本合同終止。

4.甲方破產(chǎn)撤資

在任何時(shí)候,甲方無法經(jīng)營或無能力向乙方發(fā)放紅利、本金利息回報(bào)或返還投資本金,甲方宣布破產(chǎn),乙方有權(quán)以占的分紅比例等比的分配甲方財(cái)產(chǎn),乙方全部所得的總和不得超過本協(xié)議的第四條第2小條規(guī)定的價(jià)值。本合同終止。

投資分紅協(xié)議書模板3

甲方:

乙方:

現(xiàn)因甲方發(fā)展需要,由于甲方投資項(xiàng)目給乙方,經(jīng)雙方友好協(xié)商,在相互信任、相互尊重和互惠互利的原則基礎(chǔ)上,特簽訂本協(xié)議,以資共同遵守:

第一條 甲方經(jīng)營項(xiàng)目及范圍。

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

第二條 投資方式與流程

原則:該投資項(xiàng)目的產(chǎn)權(quán)為______所有,只對(duì)乙方支付利潤分紅。 方式:現(xiàn)金實(shí)付

流程:簽訂《投資分紅協(xié)議》---將資金存入公司或者個(gè)人賬戶-----執(zhí)行協(xié)議書

第三條 協(xié)議期限,投資金額、分紅比例、權(quán)利義務(wù)、投資收益

1、協(xié)議期限為______年,即____年____月____日至_____年____月____日。

2、乙方自愿向甲方投入資金人民幣_(tái)______________元整(小寫________元),此資金由甲方自主支配,乙方不干涉甲方及甲方運(yùn)營。本合同簽訂后,乙方立即將資金一次性轉(zhuǎn)入甲方賬戶。

甲方賬戶信息:

3、在協(xié)議期限內(nèi),甲方每年應(yīng)按當(dāng)年總銷售額年度稅后的利潤支付百分之( )分紅給乙方。

第四條 撤資方式

1、自然撤資

本協(xié)議期為____年,協(xié)議期滿后,甲方向乙方按月或者按年發(fā)放紅利和本金利息回報(bào),并且向乙方返還全部投資本金,本協(xié)議終止。

2、甲方要求乙方撤資

在協(xié)議期內(nèi),不足____年,甲方要求乙方撤資,甲方在履行期間里向乙方按月或者按年發(fā)放紅利和本金利息回報(bào)(不付未過的日期),同時(shí)甲方應(yīng)該向乙方賠償__________________________.。與此同時(shí)甲方向乙方返還全部投資本金,本協(xié)議終止。

3、甲方破產(chǎn)撤資

在任何時(shí)候,甲方無法經(jīng)營或者無能力向乙方發(fā)放紅利、本金利息回報(bào)或返還投資本金,乙方有權(quán)以占有分紅比例等比的分配甲方的財(cái)產(chǎn)___________________________________,

4、協(xié)議的變更和終止

投資行為違反有關(guān)法律、法規(guī)而依法被終止;出現(xiàn)不可預(yù)測因素致使本協(xié)議無法繼續(xù)運(yùn)作,乙方有權(quán)終止協(xié)議;由于甲方的原因須終止協(xié)議的,甲方應(yīng)賠償乙方的損失;由于甲方原因,損害乙方權(quán)利和義務(wù)的,甲方應(yīng)賠償乙方的損失。

第五條 本協(xié)議未盡事宜,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致后簽訂補(bǔ)充協(xié)議納入本協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

第六條 若本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生糾紛,由甲乙雙方協(xié)商解決,不能協(xié)商一致,如何一方均有權(quán)向乙方所在地的人民法院提起訴訟。

第七條 本協(xié)議一式____份,甲乙雙方各執(zhí)______份,具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

甲方代表簽字: 乙方代表簽字:

年月日年月日

投資分紅協(xié)議書模板4

本協(xié)議由以下雙方于20_年_月__日于中國武漢簽署。

甲方: 天下迪(上海)投資有限公司

乙方: 湖北大康集團(tuán)公司

鑒于甲方擁有良好的資本運(yùn)作能力和強(qiáng)勁的市場開拓能力,乙方擁有豐富的社會(huì)資源和成熟的項(xiàng)目管理經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)(中華人民共和國公司法)和(中華人民共和國合同法)的有關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,本著“平等互利、協(xié)商一致、等價(jià)有償、共同發(fā)展”的原則,就甲、乙雙方合作投資開發(fā)武漢博震大康集團(tuán)有限公司項(xiàng)目事宜達(dá)成如下協(xié)議:

一、投資開發(fā)主體

1、甲、乙雙方同意,以雙方注冊(cè)成立的武漢博震大康房地產(chǎn)開發(fā)公司(以下簡稱博震大康)為大康集團(tuán)總部及國際顯示器廣場項(xiàng)目的開發(fā)投資主體。

2、甲、乙雙方通過對(duì)博震大康公司的控股,獲得震大康集團(tuán)總部及國際顯示器廣場項(xiàng)目的開發(fā)建設(shè)權(quán),通過博震大康公司向甲、乙雙方分配股東收益的形式,實(shí)現(xiàn)甲、乙雙方預(yù)期的投資收益。

3、甲、乙雙方同意,在本協(xié)議簽署的同時(shí)簽署公司章程,并由乙方開始辦理博震大康公司組建手續(xù)。

二、出資比例及支付

1、公司博震大康注冊(cè)資本為人民幣壹億元人民幣。甲、乙雙方在博震大康公司出資比例為:甲方出資人民幣5000萬元,占注冊(cè)資本的50%;乙方出資人民幣5000萬元,占注冊(cè)資本的50%。

2、博震大康公司注冊(cè)成立時(shí),甲、乙雙方必須按以下約定向博震大康公司的帳戶支付資金。甲方應(yīng)200_年_月_日前將人民幣5000萬元支付至博震大康公司帳戶;乙方應(yīng)__年_月_日前將人民幣5000萬元支付至博震大康公司帳戶。

3、以上各方如不能按上述約定時(shí)間足額注入資金,則視為該違約方對(duì)于其在博震大康公司中的相應(yīng)比例的股權(quán)自動(dòng)予以放棄,違約方應(yīng)向守約方或股東之外的.他方辦理股權(quán)轉(zhuǎn)讓的手續(xù)。

4、甲、乙雙方須按照各自在博震大康公司中的出資比例承擔(dān)大康集團(tuán)總部及國際顯示器廣場項(xiàng)目的投資總額。經(jīng)甲乙雙方股東同意,博震大康公司也可以自行籌措大康集團(tuán)總部及國際顯示器廣場項(xiàng)目建設(shè)所需資金。

三、公司經(jīng)營范圍

房地產(chǎn)及房地產(chǎn)項(xiàng)目相關(guān)的房地產(chǎn)開發(fā)投資、銷售策劃;自有房屋的物業(yè)管理、房地產(chǎn)信息咨詢(中介服務(wù)除外)。

四、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置

1、博震大康公司董事會(huì)由五人組成,其中甲方推薦_名董事,乙方推薦_名董事。在董事會(huì)中,由甲方董事出任董事長,乙方董事出任副董事長。在項(xiàng)目公司中,乙方推薦總經(jīng)理人選,甲方推薦副總經(jīng)理人選;乙方推薦財(cái)務(wù)總監(jiān)人選,甲方推薦出納人選,上述人選由董事會(huì)聘任。

2、博震大康公司工程管理人員原則上從甲、乙雙方指定的人員中選派。雙方派往博震大康公司中的工作人員,必須按照公司章程進(jìn)行管理。對(duì)不能勝任和違紀(jì)人員,項(xiàng)目公司有權(quán)辭退。

3、博震大康公司的利潤分配,按會(huì)計(jì)年度結(jié)算。博震大康公司因經(jīng)營武漢博震大康集團(tuán)有限公司項(xiàng)目收取的全部投資收益,按照甲、乙雙方注冊(cè)資本出資比例依法分配。

4、甲、乙雙方承諾,博震大康公司投資收益如用于股權(quán)分配以外的用途,需經(jīng)董事會(huì)決定后,報(bào)甲、乙雙方確認(rèn)后執(zhí)行。

5、凡涉及博震大康公司的具體事項(xiàng),均以博震大康公司章程的約定為準(zhǔn)。

五、雙方權(quán)利與義務(wù)

1、甲方的權(quán)利和義務(wù):

(1)按照本協(xié)議的約定對(duì)武漢博震大康集團(tuán)有限公司項(xiàng)目進(jìn)行投資,并按股份比例取得相應(yīng)的投資收益,承擔(dān)投資風(fēng)險(xiǎn)。為武漢博震大康集團(tuán)有限公司項(xiàng)目開發(fā)提供人民幣_(tái)___萬元的啟動(dòng)資金(含投標(biāo)保證金和注冊(cè)資金);

(2)與乙方共同制定公司博震大康利益分配的方案,交由董事會(huì)和股東大會(huì)通過;

(3)遵守本協(xié)議其他條款約定的甲方義務(wù)。

2、乙方的權(quán)利和義務(wù):

(1)按照本協(xié)議的約定對(duì)武漢博震大康集團(tuán)有限公司項(xiàng)目進(jìn)行投資,并按股份比例取得相應(yīng)的投資收益,承擔(dān)投資風(fēng)險(xiǎn)。為武漢博震大康集團(tuán)有限公司項(xiàng)目提供人民幣_(tái)___萬元的項(xiàng)目開發(fā)啟動(dòng)資金(含注冊(cè)資金);

(2)負(fù)責(zé)武漢博震大康集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)營開發(fā)前期各項(xiàng)手續(xù)的辦理、工程施工管理、市場營銷策劃,精心組織、科學(xué)操作,爭取武漢博震大康集團(tuán)有限公司項(xiàng)目利益的最大化;

(3)在甲方的協(xié)助下整理向金融機(jī)構(gòu)申請(qǐng)信貸資金的申報(bào)材料,辦理向金融機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開發(fā)建設(shè)武漢博震大康集團(tuán)有限公司項(xiàng)目所需的信貸資金的各項(xiàng)手續(xù);

(4)與甲方共同制定博震大康公司利益分配的方案,交由董事會(huì)和股東大會(huì)通過;

(5)嚴(yán)格遵守本協(xié)議其他條款約定的乙方義務(wù)。

第六條 合作條件和前提

(1)乙方負(fù)責(zé)該項(xiàng)目土地招拍掛條件設(shè)置相關(guān)工作,爭取以 萬元/畝取得相應(yīng)土地使用權(quán);

(2)乙方借助其房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)驗(yàn),在合作建設(shè)期內(nèi),取得相應(yīng)的稅收優(yōu)惠;

(3)土地招拍掛定金和摘牌后第一筆土地款由甲方出資80%,乙方出資20%,但乙方應(yīng)不遲于3個(gè)月內(nèi)(代墊之日起)將由甲方墊付的土地款歸還甲方。

第七條 終止協(xié)議的約定

1、甲、乙雙方確認(rèn),本協(xié)議是以第六條約定的內(nèi)容為合作前提和基礎(chǔ),如果甲、乙任何一方違反本協(xié)議第四條約定時(shí),則另一方有權(quán)選擇終止本協(xié)議的履行。

2、由于一方原因造成另一方終止執(zhí)行協(xié)議,違約方按本協(xié)議履行賠償責(zé)任。

3、由雙方確認(rèn)的因素造成博震大康公司無法履行責(zé)任,仍可能構(gòu)成終止本協(xié)議的理由。

第七條 不可抗力因素

1、“不可抗力”是指本協(xié)議各方所不能控制且不可預(yù)見,或者雖可以預(yù)見,但不可避免的妨礙任何一方全部或部分履行本協(xié)議的一切事件。此種事件只包括地震、塌方、陷落、洪水、臺(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害以及火災(zāi)、爆炸、事故、戰(zhàn)爭、、起義、兵變、社會(huì)動(dòng)亂或動(dòng)蕩、破壞活動(dòng)或任何其他類似的或不同的偶發(fā)事件。

2、如發(fā)生不可抗力,導(dǎo)致任何一方無法履行協(xié)議時(shí),在不可抗力持續(xù)期間應(yīng)終止協(xié)議,履約期限按上述中止時(shí)間自動(dòng)延長,不承擔(dān)違約責(zé)任。

3、遭受不可抗力的一方,應(yīng)書面通知對(duì)方,并提供遭受不可抗力及其影響,并出具公證部門的證據(jù)。遭受此種不可抗力的一方還應(yīng)采取一切必要措施終止或減輕此種不可抗力造成的影響。

4、如果不可抗力發(fā)生或影響的時(shí)間連續(xù)超過三個(gè)月以上,并且妨礙任何一方履行本協(xié)議時(shí),任何一方有權(quán)要求終止本協(xié)議項(xiàng)下有關(guān)各方的義務(wù)。當(dāng)本協(xié)議因此被終止時(shí),各方應(yīng)公平合理地處理相互間的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。

第八條 爭議解決

任何因本協(xié)議引起的爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商方式解決。如不能協(xié)商解決,則爭議任何一方均可將爭議事項(xiàng),提交__仲裁委員會(huì)仲裁,并按__仲裁委員會(huì)仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的,對(duì)雙方均有約束力。在仲裁期間,除提交仲裁事項(xiàng)所涉及的合同義務(wù)外,甲乙雙方繼續(xù)履行其按照本協(xié)議之約定,承擔(dān)其他的合同義務(wù)。

第九條 其他

1、沒有或延遲使本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利,不構(gòu)成對(duì)這種權(quán)利或補(bǔ)救措施的放棄,也不構(gòu)成對(duì)任何其他權(quán)利的放棄。行使本協(xié)議項(xiàng)下的任何權(quán)利的任何一項(xiàng)或其一部分不得限制進(jìn)一步行使這種權(quán)利,或行使任何其他權(quán)利或采取任何其他補(bǔ)救措施。

2、本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充、變更,須經(jīng)項(xiàng)目公司投資雙方協(xié)商一致后,采用書面形式確認(rèn),經(jīng)雙方授權(quán)代表簽署后生效。

3、除本協(xié)議另有明確規(guī)定外,本協(xié)議規(guī)定的各種權(quán)利及補(bǔ)救措施與法律規(guī)定的任何其他權(quán)利或補(bǔ)救措施相互之間是兼容的,而不是互相排斥的。

4、本協(xié)議簽署之后,根據(jù)本協(xié)議規(guī)定形成、簽署、附加的一切協(xié)議、文件、授權(quán)、報(bào)告、清單、認(rèn)可、承諾和放棄都構(gòu)成對(duì)本協(xié)議的附加,并與本協(xié)議形成一個(gè)不可分割的整體。

5、本協(xié)議正本一式四份,副本一式四份,由甲、乙雙方各執(zhí)兩份,具同等法律效力。

6、本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字并加蓋公章之日起立即生效。

甲方:天下迪(上海)投資有限公司

(蓋章)

地址:

法人代表:

(簽字)

電話:

傳真:

簽約日期:

乙方:湖北大康集團(tuán)公司

(蓋章)

地址:

電話:

傳真:

簽約代表:

(簽字)

簽約日期:

投資分紅協(xié)議書模板5

甲方:_____________________________

乙方:_____________________________(投資方)

__________________________(以下簡稱“甲方”)現(xiàn)因發(fā)展需要,

______________(以下簡稱“乙方”)向甲方投入資金人民幣_(tái)______________元整(小寫_________元),經(jīng)過雙方友好協(xié)商,在相互尊重和互惠互利的原則基礎(chǔ)上,特簽訂本協(xié)議書。

第一條 甲方經(jīng)營項(xiàng)目及范圍

一般經(jīng)營項(xiàng)目:計(jì)算機(jī)、軟件及輔助設(shè)備批發(fā)、零售;然后這是計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)。

第二條 投資方式與流程

原則:產(chǎn)權(quán)為公司所有,只對(duì)乙方支付工資和年度利潤分紅。

方式:現(xiàn)金支付。

流程:1.將資金存入公司賬戶;2.簽訂《投資分紅協(xié)議書》;3.執(zhí)行協(xié)議書。

第三條 合同期限、投資金額、分紅比例、權(quán)利、義務(wù)、投資收益

合同期限為__三__年,即_______年____月____日 至_______年____月____日。

乙方愿向甲方投入資金人民幣_(tái)______________元整(小寫_________元),此資金由甲方自主支配,乙方不干涉甲方及甲方運(yùn)營。

在合同期限內(nèi),甲方愿向乙方按每_____支付本金回報(bào)_______________元整(小寫_________元),三年合計(jì)人民幣_(tái)______________元整(小寫_________元),然后并且甲方以年度利潤百分之_____(_____%)向乙方分紅。

第四條 撤資方式

1. 自然撤資

本合同期為三年,合同期滿后,甲方向乙方按月或按年發(fā)放

紅利和本金利息回報(bào),并向乙方返還全部投資本金,本合同終止。

2.甲方要求乙方撤資

在合同期內(nèi),不足三年,甲方要求乙方撤資,甲方在已經(jīng)過的時(shí)間里甲方向乙方按___年___(月)發(fā)放紅利和本金回報(bào)(不付未過的日期),同時(shí)甲方應(yīng)該向乙方賠償三年本利息回報(bào)總額的雙倍即_______________元整(小寫_________元)。甲方并向乙方返還全部投資本金,本合同終止。

3.乙方要求撤資

在合同期內(nèi),不足三年,乙方要求甲方撤資,甲方在已經(jīng)過的時(shí)間里甲方向乙方按___年___(月)發(fā)放紅利和本金回報(bào)(不付未過的日期),同時(shí)乙方應(yīng)該向甲方賠償三年本金回報(bào)利息總額的雙倍即_____________元整(小寫_________元)。甲方并向乙方返還全部投資本金,本合同終止。

4.甲方破產(chǎn)撤資

在任何時(shí)候,甲方無法經(jīng)營或無能力向乙方發(fā)放紅利、本金利息回報(bào)或返還投資本金,甲方宣布破產(chǎn),乙方有權(quán)以占的分紅比例等比的分配甲方財(cái)產(chǎn),乙方全部所得的總和不得超過本協(xié)議的第四條第2小條規(guī)定的價(jià)值。本合同終止。

第五條 本協(xié)議一式二份,甲方、乙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。本合同的附近及補(bǔ)充合同均為本合同的組成部分,與本合同具有同等的法律效力。

甲方:

乙方: (簽章) (簽章)

法人代表:

電話:

日期: 年 月日

日期: 年 月日

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