女方自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本篇1

男方：______，出生于____年__月__日，身份證號(hào)碼：____________________

戶(hù)籍地址：____________________________（戶(hù)口簿上的地址）

女方：______，出生于__年__月__日，身份證號(hào)碼：____________________

戶(hù)籍地址：____________________________（戶(hù)口簿上的地址）

男女雙方于____年__月__日在____市____婚姻登記機(jī)關(guān)自愿結(jié)婚登記。結(jié)婚后于____年__月__日生有兒（女）______。結(jié)婚后，因……(簡(jiǎn)述離婚的原因),導(dǎo)致夫妻感情破裂,現(xiàn)雙方經(jīng)認(rèn)真考慮,愿意通過(guò)協(xié)議離婚解除夫妻關(guān)系。經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

一、男、女雙方自愿離婚。（若女方在懷孕期或分娩后一年內(nèi)或中止妊娠后六個(gè)月內(nèi)，男方不能提出離婚，女方可提出離婚）

二、女方現(xiàn)在是否懷孕（若女方在懷孕期間，必須注明）。婚生子（女）______由__方攜帶撫養(yǎng)，撫養(yǎng)權(quán)歸__方。所需撫養(yǎng)費(fèi)由__方負(fù)責(zé)，……（協(xié)定詳細(xì)內(nèi)容包括教育、醫(yī)療等方面的撫養(yǎng)費(fèi)的提供數(shù)額，提供方式、提供時(shí)間、供養(yǎng)年限等；若子女已成年可免具體撫養(yǎng)協(xié)定，但必須注明子女已成家或已獨(dú)立生活，不存在撫養(yǎng)問(wèn)題等）。

三、夫妻婚后財(cái)產(chǎn)的歸屬權(quán)、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割（包括房產(chǎn)、物業(yè)、家用電器、交通工具、現(xiàn)金存款、有價(jià)證券等。房產(chǎn)等物業(yè)如需辦理過(guò)戶(hù)手續(xù)，必須寫(xiě)明詳細(xì)地址、房產(chǎn)證號(hào)或購(gòu)房合同號(hào)、交通工具需寫(xiě)明車(chē)牌號(hào)碼等信息。如有需要，可咨詢(xún)律師或有關(guān)部門(mén)）。

四、明確有關(guān)夫妻的債權(quán)債務(wù)的承擔(dān)。

五、其他雙方認(rèn)為需要協(xié)定的問(wèn)題（如離婚后有一方戶(hù)口需遷出本戶(hù)籍地址，必須寫(xiě)明）。

六、本協(xié)議一式三份（如需辦理房產(chǎn)過(guò)戶(hù)的，根據(jù)需要一式四份或以上），男方、女方各持一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)離婚后生效。

男方（簽名）：   女方（簽名）：

________年____月____日   ________年____月____日

女方自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本篇2

立協(xié)議人：

男方與女方現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經(jīng)雙方商定，對(duì)有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成以下協(xié)議：

一、雙方婚生女________由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計(jì)____元人民幣撫養(yǎng)費(fèi)。女方每月逢雙周周六上午九點(diǎn)到男方處接孩子探視，于當(dāng)日下午七點(diǎn)之前送回男方住處。

二、雙方共同財(cái)產(chǎn)分割方案如下：

夫妻雙方共有的位于__市___路___弄___號(hào)____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財(cái)產(chǎn)?，F(xiàn)雙方約定：

離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)由男方承擔(dān)。

為保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同財(cái)產(chǎn)分割折價(jià)款。

三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費(fèi)用，若以上錢(qián)款不足以支付以上醫(yī)療費(fèi)用，超出______部分，由男方承擔(dān)。

四、雙方各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有。

五、妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無(wú)其它共同債權(quán)債務(wù);個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

立協(xié)議人：

男方：(簽字)女方：(簽字)

年月日

(本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份)

女方自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本篇3

男方：

女方：

男方與女方現(xiàn)因夫妻的&39;感情徹底破裂而自愿離婚，現(xiàn)經(jīng)雙方商定，對(duì)有關(guān)的事項(xiàng)達(dá)成了以下協(xié)議：

一、雙方婚生女_____由男方撫養(yǎng)，女方每月_____日前支付共計(jì)____元人民幣撫養(yǎng)費(fèi)。女方每月逢__周周__上午__點(diǎn)到男方處接孩子探視，于__日__午__點(diǎn)之前送回男方住處。

二、雙方共同財(cái)產(chǎn)分割方案如下：

夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號(hào)____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財(cái)產(chǎn)。現(xiàn)雙方約定：

離婚后，該套房屋歸為男方所有，女方需要配合男方辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)應(yīng)由男方承擔(dān)。

為了保障子女的居住和生活環(huán)境，女方放棄該套房產(chǎn)的共同的財(cái)產(chǎn)分割折價(jià)款。

三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療的費(fèi)用，若以上錢(qián)款不足以支付以上醫(yī)療的費(fèi)用，超出______部分，由男方承擔(dān)。

四、雙方各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有。

五、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無(wú)其它共同債權(quán)債務(wù);個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

立協(xié)議人：

男方：(簽字)女方：(簽字)

年月日年月日

(本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份)

女方自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本篇4

協(xié)議人：，男，__年_月_日出生，漢族，住__市__路__號(hào)

協(xié)議人：，女，__年_月_日出生，漢族，住__市__路__號(hào)

協(xié)議人雙方于__年月日登記結(jié)婚，__年月日生育一子，取名張_?，F(xiàn)協(xié)議雙方夫妻感情確已完全破裂，經(jīng)雙方協(xié)商一致，自愿離婚、財(cái)產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、張某與女方自愿離婚。

二、兒子張_由女方撫養(yǎng)，由張某每月給付撫養(yǎng)費(fèi)500元，在每月10號(hào)前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

三、夫妻有座落在路號(hào)的樓房一套，價(jià)值人民幣萬(wàn)元，現(xiàn)協(xié)商歸女方所有，由女方一次性給付張某現(xiàn)金萬(wàn)元。房?jī)?nèi)的家用電器及家俱等等（見(jiàn)清單），雙方同意作價(jià)萬(wàn)元，歸女方所有，女方向張某支付萬(wàn)元。

四、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。

五、張某可在（時(shí)間）接兒子到其居住地，于（時(shí)間）送回女方居住地；如臨時(shí)探望，可提前天與女方協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

協(xié)議人：

協(xié)議人：

20__年_月_日

女方自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本篇5

當(dāng)事人：___，男，__年__月__日出生，_______地方人，身份證號(hào)：____________。

當(dāng)事人：___，女，__年__月__日出生，_______地方人，身份證號(hào)：___________。

上列當(dāng)事人經(jīng)自由戀愛(ài)結(jié)婚，于__年__月__日辦理結(jié)婚登記手續(xù)，婚后于__年__月__日生育兒子(女兒)，取名___。在共同生活中，因性格不合，導(dǎo)致夫妻關(guān)系不睦，感情受到傷害，現(xiàn)雙方以感情不合為由提出辦理協(xié)議離婚。根據(jù)我國(guó)《婚姻法》第31條之規(guī)定，雙方當(dāng)事人充分協(xié)商，自愿達(dá)成事項(xiàng)如下：

一、___與___自愿離婚，今后各自婚姻互不干涉。

二、兒子(女兒)___撫養(yǎng)權(quán)歸___，撫養(yǎng)費(fèi)由___承擔(dān)。在不影響孩子學(xué)習(xí)的情況下___隨時(shí)可以探望孩子。

三、夫妻婚姻關(guān)系存續(xù)期間無(wú)共同財(cái)產(chǎn)(有財(cái)產(chǎn)的話具體列明)，亦無(wú)共同債務(wù)清償，今后若發(fā)現(xiàn)債權(quán)、債務(wù)，各自經(jīng)手或立據(jù)的債權(quán)由各自受益，各自經(jīng)手或立據(jù)的債務(wù)由各自清償，雙方互不干涉。以上事項(xiàng)內(nèi)容系雙方自愿達(dá)成，屬真實(shí)意思表示，理應(yīng)信守履行各無(wú)反悔。今后任何一方不得以該婚姻糾紛為借口，節(jié)外生枝，若有意借故尋釁滋事和無(wú)理糾纏，造成后果由肇事者承擔(dān)責(zé)任。

待雙方簽字并領(lǐng)取離婚證后本協(xié)議書(shū)生效，此協(xié)議一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

當(dāng)事人：當(dāng)事人：

年月日年月日

女方自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本篇6

協(xié)議人：，男，20__年__月__日出生，漢族，住__市__路__號(hào)。

協(xié)議人：，女，20__年__月__日出生，漢族，住__市__路__號(hào)。

協(xié)議人雙方于20__年__月__日登記結(jié)婚，__年月日生育一子，取名張_。現(xiàn)協(xié)議雙方夫妻感情確已完全破裂，經(jīng)雙方協(xié)商一致，自愿離婚、財(cái)產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、張某與女方自愿離婚。

二、兒子張_由女方撫養(yǎng)，由張某每月給付撫養(yǎng)費(fèi)500元，在每月1號(hào)前付清；直至付到8周歲止，8周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

三、夫妻有座落在路號(hào)的樓房一套，價(jià)值人民幣萬(wàn)元，現(xiàn)協(xié)商歸女方所有，由女方一次性給付張某現(xiàn)金萬(wàn)元。房?jī)?nèi)的家用電器及家俱等等，雙方同意作價(jià)萬(wàn)元，歸女方所有，女方向張某支付萬(wàn)元。

四、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。

五、張某可在接兒子到其居住地，于送回女方居住地；如臨時(shí)探望，可提前天與女方協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

協(xié)議人：

協(xié)議人：

20__年_月_日

女方自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本篇7

男方：_____________________，出生于___________年_____月_____日，身份證號(hào)碼：__________________________________________

戶(hù)籍地址：_____________________(戶(hù)口簿上的地址)

女方：_____________________，出生于___________年_____月_____日，身份證號(hào)碼：__________________________________________

戶(hù)籍地址：_____________________(戶(hù)口簿上的地址)

男女雙方于___________年_____月_____日在______________市______________婚姻登記機(jī)關(guān)自愿結(jié)婚登記。結(jié)婚后于_________年_____月_____日生有兒(女)_________。結(jié)婚后，因________________________________________________________________________________________________________________________________________________(簡(jiǎn)述離婚的原因)，導(dǎo)致夫妻感情破裂，現(xiàn)雙方經(jīng)認(rèn)真考慮，愿意通過(guò)協(xié)議離婚解除夫妻關(guān)系。經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

一、男、女雙方自愿離婚。(若女方在懷孕期或分娩后一年內(nèi)或中止妊娠后六個(gè)月內(nèi)，男方不能提出離婚，女方可提出離婚)

二、女方現(xiàn)在是否懷孕(若女方在懷孕期間，必須注明)?；樯?女)__×由×方攜帶撫養(yǎng)，撫養(yǎng)權(quán)歸×方。所需撫養(yǎng)費(fèi)由×方負(fù)責(zé)，__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(協(xié)定詳細(xì)內(nèi)容包括教育、醫(yī)療等方面的撫養(yǎng)費(fèi)的提供數(shù)額，提供方式、提供時(shí)間、供養(yǎng)年限等;若子女已成年可免具體撫養(yǎng)協(xié)定，但必須注明子女已成家或已獨(dú)立生活，不存在撫養(yǎng)問(wèn)題等)。

三、夫妻婚后財(cái)產(chǎn)的歸屬權(quán)、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割(包括房產(chǎn)、物業(yè)、家用電器、交通工具、現(xiàn)金存款、有價(jià)證券等。房產(chǎn)等物業(yè)如需辦理過(guò)戶(hù)手續(xù)，必須寫(xiě)明詳細(xì)地址、房產(chǎn)證號(hào)或購(gòu)房合同號(hào)、交通工具需寫(xiě)明車(chē)牌號(hào)碼等信息。如有需要，可咨詢(xún)律師或有關(guān)部門(mén))。

四、明確有關(guān)夫妻的債權(quán)債務(wù)的承擔(dān)。

五、其他雙方認(rèn)為需要協(xié)定的問(wèn)題(如離婚后有一方戶(hù)口需遷出本戶(hù)籍地址，必須寫(xiě)明)。

六、本協(xié)議一式三份(如需辦理房產(chǎn)過(guò)戶(hù)的，根據(jù)需要一式四份或以上)，男方、女方各持一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)離婚后生效。

男方(簽名)：_________女方(簽名)：_________

_________年_________月_________日_________年_________月_________日

(雙方需在登記員面前簽名)

女方自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本篇8

女方自愿離婚協(xié)議書(shū)

男方：__×，出生于__年×月×日，身份證號(hào)碼：__________

戶(hù)籍地址：______________（戶(hù)口簿上的地址）

女方：__×，出生于×年×月×日，身份證號(hào)碼：__________

戶(hù)籍地址：______________（戶(hù)口簿上的地址）

男女雙方于__年×月×日在__市__婚姻登記機(jī)關(guān)自愿結(jié)婚登記。結(jié)婚后于__年×月×日生有兒（女）__×。結(jié)婚后，因……（簡(jiǎn)述離婚的原因），導(dǎo)致夫妻感情破裂，現(xiàn)雙方經(jīng)認(rèn)真考慮，愿意通過(guò)協(xié)議離婚解除夫妻關(guān)系。經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

一、男、女雙方自愿離婚。（若女方在懷孕期或分娩后一年內(nèi)或中止妊娠后六個(gè)月內(nèi)，男方不能提出離婚，女方可提出離婚）

二、女方現(xiàn)在是否懷孕（若女方在懷孕期間，必須注明）。婚生子（女）__×由×方攜帶撫養(yǎng)，撫養(yǎng)權(quán)歸×方。所需撫養(yǎng)費(fèi)由×方負(fù)責(zé)，……（協(xié)定詳細(xì)內(nèi)容包括教育、醫(yī)療等方面的撫養(yǎng)費(fèi)的提供數(shù)額，提供方式、提供時(shí)間、供養(yǎng)年限等；若子女已成年可免具體撫養(yǎng)協(xié)定，但必須注明子女已成家或已獨(dú)立生活，不存在撫養(yǎng)問(wèn)題等）。

三、夫妻婚后財(cái)產(chǎn)的歸屬權(quán)、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割（包括房產(chǎn)、物業(yè)、家用電器、交通工具、現(xiàn)金存款、有價(jià)證券等。房產(chǎn)等物業(yè)如需辦理過(guò)戶(hù)手續(xù)，必須寫(xiě)明詳細(xì)地址、房產(chǎn)證號(hào)或購(gòu)房合同號(hào)、交通工具需寫(xiě)明車(chē)牌號(hào)碼等信息。如有需要，可咨詢(xún)律師或有關(guān)部門(mén)）。

四、明確有關(guān)夫妻的債權(quán)債務(wù)的承擔(dān)。

五、其他雙方認(rèn)為需要協(xié)定的問(wèn)題（如離婚后有一方戶(hù)口需遷出本戶(hù)籍地址，必須寫(xiě)明）。

六、本協(xié)議一式三份（如需辦理房產(chǎn)過(guò)戶(hù)的，根據(jù)需要一式四份或以上），男方、女方各持一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)離婚后生效。

男方（簽名）：女方（簽名）：

____年__月__日____年__月__日

（雙方需在登記員面前簽名）

注：

1、離婚協(xié)議書(shū)必須用A4紙電腦打??；

2、參考式樣中（括號(hào)內(nèi)）的具體內(nèi)容由雙方當(dāng)事人協(xié)定，其他字體的內(nèi)容可參照擬定；

3、協(xié)議書(shū)一經(jīng)簽訂，婚姻登記處不再受理離婚協(xié)議書(shū)的變更或補(bǔ)充，如需變更或補(bǔ)充離婚協(xié)議書(shū)內(nèi)容請(qǐng)到公正處公證或向人民法院申請(qǐng)辦理。

女方自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本篇9

協(xié)議人：張______，男，______年______月______日出生，漢族，住______市______路______號(hào)。

協(xié)議人：王______，女，______年______月______日出生，漢族，住______市______路______號(hào)。

協(xié)議人雙方于______年______月______區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無(wú)法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、______與_____自愿離婚。

二、兒子張______由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)500元，在每月10號(hào)前付清；直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

三、夫妻有座落在路______號(hào)的______樓房一套，價(jià)值人民幣60萬(wàn)元，現(xiàn)協(xié)商歸女方所有；房?jī)?nèi)的家用電器及家俱等等(見(jiàn)清單)，歸女方所有；男方銀行存款______元?dú)w女方所有。

四、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。

五、______可在每月的第一個(gè)星期六早上八點(diǎn)接兒子到其居住地，于星期日早上九點(diǎn)送回_____居住地，如臨時(shí)或春節(jié)探望，可提前一天與_____協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。

本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

男方（簽名）：______女方（簽名）：______

______年______月______日______年______月______日

女方自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本篇10

男方：____________，出生于________年____月____日，身份證號(hào)碼：________________________________________

戶(hù)籍地址：________________________________________________________(戶(hù)口簿上的地址)

女方：____________，出生于____年____月____日，身份證號(hào)碼：________________________________________

戶(hù)籍地址：________________________________________________________(戶(hù)口簿上的地址)

男女雙方于________年____月____日在________市________婚姻登記機(jī)關(guān)自愿結(jié)婚登記。結(jié)婚后于________年____月____日生有兒(女)____________。結(jié)婚后，因(簡(jiǎn)述離婚的原因)，導(dǎo)致夫妻感情破裂，現(xiàn)雙方經(jīng)認(rèn)真考慮，愿意通過(guò)協(xié)議離婚解除夫妻關(guān)系。經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

一、男、女雙方自愿離婚。(若女方在懷孕期或分娩后一年內(nèi)或中止妊娠后六個(gè)月內(nèi)，男方不能提出離婚，女方可提出離婚)

二、女方現(xiàn)在是否懷孕(若女方在懷孕期間，必須注明)。婚生子(女)____________由____方攜帶撫養(yǎng)，撫養(yǎng)權(quán)歸____方。所需撫養(yǎng)費(fèi)由____方負(fù)責(zé)，(協(xié)定詳細(xì)內(nèi)容包括教育、醫(yī)療等方面的.撫養(yǎng)費(fèi)的提供數(shù)額，提供方式、提供時(shí)間、供養(yǎng)年限等;若子女已成年可免具體撫養(yǎng)協(xié)定，但必須注明子女已成家或已獨(dú)立生活，不存在撫養(yǎng)問(wèn)題等)。

三、夫妻婚后財(cái)產(chǎn)的歸屬權(quán)、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割(包括房產(chǎn)、物業(yè)、家用電器、交通工具、現(xiàn)金存款、有價(jià)證券等。房產(chǎn)等物業(yè)如需辦理過(guò)戶(hù)手續(xù)，必須寫(xiě)明詳細(xì)地址、房產(chǎn)證號(hào)或購(gòu)房合同號(hào)、交通工具需寫(xiě)明車(chē)牌號(hào)碼等信息。如有需要，可咨詢(xún)律師或有關(guān)部門(mén))。

四、明確有關(guān)夫妻的債權(quán)債務(wù)的承擔(dān)。

五、其他雙方認(rèn)為需要協(xié)定的問(wèn)題(如離婚后有一方戶(hù)口需遷出本戶(hù)籍地址，必須寫(xiě)明)。

六、本協(xié)議一式三份(如需辦理房產(chǎn)過(guò)戶(hù)的，根據(jù)需要一式四份或以上)，男方、女方各持一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)離婚后生效。

男方(簽名)：

________________年________月________日

女方(簽名)：

________________年________月________日