協(xié)議書怎么寫離婚協(xié)議書樣本
協(xié)議書怎么寫離婚協(xié)議書樣本篇1
男方：________________________
女方：________________________
雙方于__________年________月_______日在____________________人民政府的民政部門登記結(jié)婚，現(xiàn)因_______________(注：指感情不和等)的原因，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，對(duì)有關(guān)事項(xiàng)，依《婚姻法》的規(guī)定達(dá)成如下自愿離婚協(xié)議書：
一、男方________________與女方________________自愿離婚。
二、子女的撫養(yǎng)
1、雙方于__________年________月_______日生育有一兒子/女兒，取名：_______，離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活，由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))_______元，在每月_______號(hào)前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。
2、男方/女方(注：指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第_______周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時(shí)或節(jié)假日的探望，可提前一天由雙方協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。兒子/女兒十周歲以上時(shí)，探望權(quán)的行使應(yīng)尊重兒子/女兒的意見，不可強(qiáng)行按本協(xié)議執(zhí)行。
二、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割
1、房產(chǎn)：
a、夫妻雙方婚后購(gòu)有坐落在________________________________________的樓房一套，登記在男方/女方(或雙方)名下，屬夫妻共有財(cái)產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有 (注：包括房?jī)?nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)_____________元，在本協(xié)議簽訂之日起×日內(nèi)付清。
b、夫妻雙方婚后購(gòu)有坐落在__________________________________________的樓房一套，購(gòu)房時(shí)以男方/女方為主貸人向×銀行按揭貸款購(gòu)買，首付及按揭還款都來(lái)源于夫妻共有存款，該房屬夫妻共有財(cái)產(chǎn)。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房?jī)?nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施)，雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)_____________元，在本協(xié)議簽訂之日起_______內(nèi)付清。
夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價(jià)_______萬(wàn)元，歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)_______________元，在本自愿離婚協(xié)議書樣本簽訂之日起_______內(nèi)付清。
2、機(jī)動(dòng)車輛：__________年________月_______日購(gòu)有____________牌汽車一輛，離婚后歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)___________元，在本協(xié)議簽訂之日起____內(nèi)付清。
3、股權(quán)、股票、債券等：(如前述 依協(xié)議詳定)
4、債權(quán)與債務(wù)：(如前述 依協(xié)議詳定)
5、雙方各自名下的其它私人財(cái)產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。
三、離婚后住房的安排
男方?。篲_______________________;
女方?。篲_______________________。
四、本自愿離婚協(xié)議書樣本關(guān)于其他協(xié)議事項(xiàng)：________________________________。
上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。
男方(簽字)：________________女方(簽字)：________________
__________年________月_______日__________年________月_______
協(xié)議書怎么寫離婚協(xié)議書樣本篇2
甲方：_____，男，_____年_____月_____日出生，漢族，身份證號(hào)：_____，住址：_____
乙方：_____，女，年_____月_____日出生，漢族，身份證號(hào)：_____，住址：_____
甲乙雙方于_____年_____月_____日登記結(jié)婚，結(jié)婚證號(hào)：。婚后于_____年_____月_____日育有一女，姓名：、年日日育有一子，姓名：。現(xiàn)因雙方性格不合無(wú)法共同生活，夫妻感情完全破裂已無(wú)合好可能，雙方自愿就離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方自愿離婚。
二、子女的撫養(yǎng)權(quán)、撫養(yǎng)費(fèi)及探視權(quán)。
（一）、女兒_____由乙方撫養(yǎng)，隨乙方生活；兒子_____由甲方撫養(yǎng)，隨甲方生活。
（二）、甲方另支付_____元/月給乙方，作為乙方撫養(yǎng)女兒的補(bǔ)貼，每月15日前轉(zhuǎn)入乙方指定賬戶內(nèi)，支付至女兒_____獨(dú)立生活（完成學(xué)業(yè)）止：
持卡人：_____
開戶行：_____
卡_____號(hào)：
（三）、本約定內(nèi)的撫養(yǎng)費(fèi)不包括子女遇特殊情況（包括但不限于重大疾病、事故等），如上述情形出現(xiàn)，一方應(yīng)及時(shí)通知另一方，由雙方共同分擔(dān)。
（四）、雙方均有權(quán)在不影響子女學(xué)習(xí)、生活的情況下，每月探望未獲得撫養(yǎng)權(quán)的子/女_____次，寒暑假及法定假期可與另一方共同生活，以假期天數(shù)的一半為上限。
三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理。
（一）、存款
雙方各自享有自己名下的現(xiàn)金存款。
（二）、房產(chǎn)
第一套房產(chǎn)：_____歸_____方所有。位于：_____。
第二套房產(chǎn)：_____歸_____方所有。位于：_____。
（三）、應(yīng)收款項(xiàng)
（四）、車輛
第一輛車：歸_____方所有，車牌號(hào)：_____。
第二輛車：歸_____方所有，車牌號(hào)：_____。
（五）、其他財(cái)產(chǎn)
雙方各自名下的其他財(cái)產(chǎn)、私人物品及首飾等歸各自所有。
四、夫妻共同債務(wù)的處理
五、隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的.責(zé)任
雙方承諾，除本協(xié)議已列明的財(cái)產(chǎn)外，并無(wú)其他財(cái)產(chǎn)，在本協(xié)議簽署之日時(shí)，雙方均無(wú)隱匿或轉(zhuǎn)移共同財(cái)產(chǎn)的情形，如違返該承諾，另一方不僅有權(quán)全額獲得被隱匿或轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)，同時(shí)還有權(quán)要求對(duì)方支付與其所隱匿或轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)等額的賠償。
六、離婚后，一方不得干擾另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方隱私，不得故意損壞另一方名譽(yù)，否則違約方向另一方承擔(dān)違約金_____萬(wàn)元整。
七、本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在受脅迫、受欺詐及誤解等情形。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記部門一份，由雙方簽字后并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)成功辦理離婚登記手續(xù)后生效。
九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方不能協(xié)商解決的，任何一方均可以向_____方戶籍所在地法院提起訴訟。違反本協(xié)議約定的一方承擔(dān)守約方全部訴訟費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、保全保單費(fèi)用等。
十、特別約定
甲、乙雙方簽訂本協(xié)議時(shí)所留地址作為各類文書有效送達(dá)地址，并承諾文書向所列地址發(fā)送視為本人已簽收。
甲方（男方）：_____
住址/送達(dá)地址：_____
乙方（女方）：_____
住址/送達(dá)地址：_____
_____年_____月_____日
協(xié)議書怎么寫離婚協(xié)議書樣本篇3
男方姓名：出生年月：民族：身份證號(hào)：住址：
女方姓名：出生年月：民族：身份證號(hào)：住址：
雙方于年月日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。(結(jié)婚證號(hào)碼)，并生有1名婚生女(，19年月日出生)
現(xiàn)因雙方性格不合無(wú)法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：
一、雙方自愿解除夫妻關(guān)系。
二、婚生女由女方直接撫養(yǎng)。撫養(yǎng)期間，男方承擔(dān)婚生子的撫養(yǎng)費(fèi)(包括醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi))元;
女方應(yīng)悉心撫養(yǎng)婚生子，不得有虐待、遺棄、家庭暴力行為;
男方每個(gè)月可以探望婚生女次，也可以到學(xué)校探望，每周可與婚生女共同居住天，寒暑假可以共同居住天，女方有協(xié)助的義務(wù);
探望權(quán)的行使以不影響學(xué)業(yè)為準(zhǔn)。
任何一方對(duì)婚生女身心健康有損害行為的.，將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權(quán)利和義務(wù)，另一方有權(quán)要求變更直接撫養(yǎng)權(quán)或中止、取消探望權(quán);
三、財(cái)產(chǎn)分割
(1)雙方認(rèn)可婚后分開居住期間各自收入歸各自所有的約定;
雙方認(rèn)可婚后個(gè)人隨身物品歸個(gè)人所有。個(gè)人隨身物品中包含衣物、首飾、個(gè)人用品、手機(jī)、化妝品等個(gè)人專用物品。
婚前財(cái)產(chǎn)：男方女方
婚前個(gè)人債權(quán)債務(wù)：男方女方
婚姻存續(xù)期間個(gè)人債權(quán)債務(wù)：男方女方
(2)女方自離婚證領(lǐng)取之日起，取得下列夫妻之間共同財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)：彩電一臺(tái)、冰箱一臺(tái)、洗衣機(jī)一臺(tái)、空調(diào)一臺(tái)、家俱一套、組合音響一套、生活日用品件，總計(jì)約元;
銀行存款元，歸女方元，男方元;運(yùn)營(yíng)出租車，作價(jià)元，歸女方元，男方元。
(3)雙方確認(rèn)無(wú)其它共同債權(quán)、無(wú)共同債務(wù)。
四、男方確認(rèn)給女方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償元;
五、離婚后，一方不得干擾另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密，不得有故意損壞另一方名譽(yù)的行為，否則承擔(dān)違約金元。
六、雙方確認(rèn)對(duì)方是完全民事行為能力的人，能夠自行處分自己的行為和財(cái)產(chǎn)。
七、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后，待有效的法律文書生效時(shí)具有法律效力。雙方承諾對(duì)該協(xié)議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協(xié)議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。
八、本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。
男方：女方：
年月日年月日
協(xié)議書怎么寫離婚協(xié)議書樣本篇4
男方：__________，男，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號(hào)碼：____
女方：__________，女，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號(hào)碼：____
雙方于____年__月認(rèn)識(shí)，于____年__月__日在____登記結(jié)婚，婚后無(wú)子女?，F(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理
(1)存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共____元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應(yīng)于____年__月__日前一次性支付____元給女方男方。
(2)房屋：夫妻共同所有的位于房地產(chǎn)所有權(quán)歸方所有。
(3)其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。
三、債權(quán)與債務(wù)的處理
雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(__方于____年__月__日向所借債務(wù)由__方自行承擔(dān)。)
四、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任
雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無(wú)其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的`真實(shí)性。
五、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償
因女方生活困難，男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金__元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)__元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于____年__月__日前支付完畢。
六、本協(xié)議一式三份。男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。
男方：_____(簽名)
女方：_____(簽名)
日期：____年__月__日
日期：____年__月__日
協(xié)議書怎么寫離婚協(xié)議書樣本篇5
協(xié)議人：__，男，20__年__月__日生，漢族，__市人，某水廠員工，住市區(qū)路號(hào)。身份證號(hào)：聯(lián)系電話：
協(xié)議人：__，女，20__年__月__日生，漢族，__市人，某某公司員工，住市區(qū)路號(hào)。身份證號(hào)：聯(lián)系電話：
協(xié)議人__與__于20__年__月__日在市區(qū)民政局登記結(jié)婚，因婚后雙方性格不合，導(dǎo)致夫妻感情破裂，現(xiàn)雙方自愿離婚，并達(dá)成離婚協(xié)議如下：
一、協(xié)議人__與__自愿離婚；
二、婚生女__現(xiàn)年5歲，由__撫養(yǎng)，__于每月初支付張某撫養(yǎng)費(fèi)500元，直至__年滿8周歲；
三、__有權(quán)于每月第一個(gè)星期六探望小孩，探望方式雙方可另行協(xié)商；
四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)：位于市區(qū)號(hào)房屋一套歸__所有，__支付__房屋對(duì)半價(jià)值__年月日前協(xié)助__辦理房屋過(guò)戶手續(xù)；
五、雙方無(wú)共同債權(quán)債務(wù)。
本協(xié)議一式三份，協(xié)議人雙方及婚姻登記機(jī)關(guān)各持一份。
協(xié)議人：協(xié)議人：
年月日年月日
協(xié)議書怎么寫離婚協(xié)議書樣本篇6
甲方：____，男，____年____月____日出生，現(xiàn)住________身份證號(hào)碼：________________
乙方：____，女，____年____月____日出生，現(xiàn)住________身份證號(hào)碼：________________
甲、乙雙方于____年____月____日在____民政局(婚姻登記所)登記結(jié)婚，現(xiàn)因________________，雙方感情卻已破裂，無(wú)法繼續(xù)共同生活且沒有和好可能，故雙方向婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)離婚。
經(jīng)雙方充分協(xié)商后，就財(cái)產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)問(wèn)題自愿達(dá)成協(xié)議如下：
1、位于____________的房產(chǎn)(建筑面積：平方米)是甲方婚前購(gòu)買，離婚后歸甲方所有，房產(chǎn)內(nèi)全部家電、家私也歸甲方所有。乙方自離婚登記之日起一周內(nèi)搬出。
2、甲、乙雙方的婚生子女____歸甲方撫養(yǎng)，乙方每月給____生活、教育費(fèi)________元，直至____有獨(dú)立生活能力為止。
3、甲、乙雙方夫妻關(guān)系存續(xù)期間，有銀行存款________，____公司股票(價(jià)值____)，離婚后全部歸乙方所有。
4、甲、乙雙方夫妻關(guān)系存續(xù)期間，有________元人民幣的欠款，離婚后該債務(wù)全部由乙方負(fù)責(zé)清償。
5、本《離婚協(xié)議書》一式叁份，甲、乙雙方，婚姻登記機(jī)關(guān)各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登記機(jī)關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。
6、夫妻無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。
7、兒子________由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))____元，在每月____號(hào)前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。
8、____可在每月的第一個(gè)星期六早上八點(diǎn)接兒子到其居住地，于星期日早上九點(diǎn)送回____居住地。如臨時(shí)或春節(jié)探望，可提前一天與____協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。
本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。
男方簽字：___________女方簽字：___________
____年____月____日____年____月____日
協(xié)議書怎么寫離婚協(xié)議書樣本篇7
男方：__
女方：__
本著男女平等、自愿、協(xié)商一致的原則，并有利于保護(hù)兒童合法權(quán)益和健康成長(zhǎng)的前提下，達(dá)成如下離婚協(xié)議：
一、雙方自愿解除婚姻關(guān)系。
鑒于雙方感情完全破裂，婚姻名存實(shí)亡，雙方一致同意解除婚姻關(guān)系，并向有關(guān)部門申請(qǐng)辦理協(xié)議離婚手續(xù)。
二、子女撫養(yǎng)的問(wèn)題。
1、婚生女兒/兒子年月日出生）
2、本著更加有利于保護(hù)小孩的利益和健康成長(zhǎng)著想，雙方同意女兒/兒子日常在x方處生活食宿。
3、雙方均應(yīng)尊重女兒/兒子的意愿，女兒/兒子有權(quán)自主決定隨任一方生活。雙方均有權(quán)合理要求帶女兒/兒子出來(lái)團(tuán)聚、游玩、小住、旅游或以其他方式行使探望權(quán)。
4、女兒/兒子的撫養(yǎng)費(fèi)用每月至女兒/兒子獨(dú)立生活為止。該費(fèi)用應(yīng)在每月5號(hào)前支付。另外，分期支付萬(wàn)元教育費(fèi)，第一期在女兒/兒子之日支付萬(wàn)元，在周歲之日支付萬(wàn)元。
三、共同財(cái)產(chǎn)分割的問(wèn)題。
1、位于佛山市方米），以及房?jī)?nèi)現(xiàn)有家具、電器歸x方所有。
2、雙方衣飾及隨身物件首飾歸各自所有。
3、粵方所有。
4、除上述財(cái)產(chǎn)分割外，雙方均不對(duì)對(duì)方作任何其他經(jīng)濟(jì)要求。
四、本協(xié)議簽訂后，如有任意一方反悔不履行，不能辦理協(xié)議離婚手續(xù)的，本協(xié)議自動(dòng)解除，其條款均自動(dòng)失效。雙方按照有關(guān)法律規(guī)定辦理訴訟解決。
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，交民政部門一份。自雙方簽字之日生效，具有同等法律效力。
簽約人簽名：__
男方：__
女方：__
日期：__
協(xié)議書怎么寫離婚協(xié)議書樣本篇8
男方：_______，男，_______族，_______年_______月_______日生，住_______，身份證號(hào)碼：_______
女方：_______，女，_______族，_______年_______月_______日生，住_______，身份證號(hào)碼：_______
雙方于___年___月___日在___民政局登記結(jié)婚，結(jié)婚證字號(hào)：___登結(jié)字【___】第___號(hào)?；楹笥赺__年___月___日生育一(兒子)女兒，名___?，F(xiàn)夫妻雙方感情破裂，已無(wú)和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立離婚協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：
a.(兒子)女兒___由___方撫養(yǎng)，直至年滿18周歲，負(fù)責(zé)其日常生活、健康和教育等方面的監(jiān)護(hù)。18周歲以后，孩子可以自由選擇隨父、隨母生活。
b.撫養(yǎng)費(fèi)(含生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由___方負(fù)責(zé)___，___方應(yīng)每月支付撫養(yǎng)費(fèi)___元，應(yīng)于每月1日付清當(dāng)月?lián)狃B(yǎng)費(fèi)用，匯入___帳號(hào)：___，直到(兒子)女兒完成大學(xué)教育階段止。
c.方的撫養(yǎng)費(fèi)隨著孩子的年齡增長(zhǎng)、物價(jià)上漲，應(yīng)適當(dāng)增加。大學(xué)及以后、高中、初中教育階段期間的有關(guān)費(fèi)用日后由雙方另行協(xié)商。
d.在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，___方可隨時(shí)探望___方撫養(yǎng)的孩子。在孩子寒暑假期間尊重孩子的意愿，可由___方撫養(yǎng)40天(寒假20天，暑假20天)。
三、離婚時(shí)男女雙方無(wú)共同財(cái)產(chǎn)。
四、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)，由負(fù)債方自行承擔(dān)。離婚時(shí)男女雙方無(wú)債權(quán)。
五、上述協(xié)議事項(xiàng)，雙方保證切實(shí)履行,協(xié)議內(nèi)容真實(shí)有效如有隱瞞、欺騙，責(zé)任自負(fù)。
六、離婚時(shí)男女雙方具有完全民事行為能力，女方未懷孕。
本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。
男方:
女方:
_______年_______月_______日